法律特征

醫(yī)療保險法作為調(diào)整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關(guān)系的法律規(guī)范，與其他法律相比，具有如下法律特征:

(1)以實現(xiàn)公民的物質(zhì)幫助權(quán)為宗旨。我國憲法第45條規(guī)定，"中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家或社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。"上述規(guī)定賦予了公民一系列獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。醫(yī)療保險法則是實現(xiàn)公民在患病時獲得物質(zhì)幫助權(quán)利的法律保證。因為醫(yī)療保險是由政府舉辦的具有一定社會福利性質(zhì)的事業(yè)，這種醫(yī)療保險能保證參保人在生病時得到基本醫(yī)療服務(wù)，避免出現(xiàn)因病致貧:政府為此投入一定量的資金，以減少個人負擔(dān)，提高參保人的保險待遇。

(2)權(quán)利與義務(wù)的不對等性。作為法律核心內(nèi)容的法律關(guān)系其實質(zhì)就是關(guān)于法律關(guān)系各方權(quán)利和義務(wù)的規(guī)定，而且以權(quán)利與義務(wù)對等為原則，即法律關(guān)系的主體所享受的權(quán)利與其所承擔(dān)的義務(wù)相一致。但醫(yī)療保險法屬于例外。醫(yī)療保險法對保險金的籌集與支付的規(guī)定體現(xiàn)了參保人所享受的權(quán)利與他所承擔(dān)的義務(wù)的不一致性。個人交納保險金以其收入百分比而定，高收入者多交，低收入者少交，在保險金的支付上，卻并不是根據(jù)交費多少而定。而是根據(jù)實際需要支付保險金，這就形成了權(quán)利與義務(wù)的不對等性。從單位所交納的保險金部分來看也如此。比如說老企業(yè)的老人、病員多;新企業(yè)年輕人多，實際消耗醫(yī)療費用少，但兩者交納的標(biāo)準(zhǔn)卻是一樣的，這也形成了權(quán)利與義務(wù)的不對等性。要說明的是，這種權(quán)利與義務(wù)的不對等性不能與不公平性劃等號，它是實現(xiàn)醫(yī)療保險的保障性所必需的。

(3)法律關(guān)系從形式到內(nèi)容的強制性。任何法律都是由國家強制實施的，醫(yī)療保險法也不例外。但醫(yī)療保險法的強制性還表現(xiàn)在其具體內(nèi)容規(guī)定上:在參保人方面，凡屬于保險范圍內(nèi)的個人都必須投保，醫(yī)療保險的承辦機構(gòu)必須接受投保，雙方都沒有選擇余地;在保險金的征收方面，凡參加保險的個人和單位都必須依法交納一定的保險費，保險費率由政府主管部門與有關(guān)各方協(xié)商制定，參與保險的各方無權(quán)更改保險費率;在醫(yī)療保險的經(jīng)濟利益方面，不是實行多投多保的原則，醫(yī)療保險的實質(zhì)就在于對國民收入強制進行分配與再分配，以上強制性具體內(nèi)容是其他商業(yè)保險法所沒有的。

(4)法律規(guī)范的科學(xué)技術(shù)性。醫(yī)療保險與其他保險一樣，要運用科學(xué)技術(shù)及管理知識作為依據(jù)。因此，醫(yī)療保險法的許多具體條款都將體現(xiàn)科學(xué)性內(nèi)容，否則就難以做到公乎合理，甚至要影響醫(yī)療保險制度的建立和健康發(fā)展。

(5)法律規(guī)范的變動性。相對于其他法律規(guī)范而言，醫(yī)療保險法律規(guī)范富于變動性，而缺乏一定的穩(wěn)定性。一般地講，法律的嚴(yán)肅性和權(quán)威性要求任何法律規(guī)范都必須具有一定的穩(wěn)定性，不應(yīng)頻繁修改。但是，一方面，我國的醫(yī)療保險事業(yè)剛剛起步，各方面的工作都還處于探索試驗階段，主客觀方面的經(jīng)驗尚不成熟，因此，還不能肯定所制定的法律法規(guī)是否符合實際情況。如果在法律法規(guī)的適用過程中發(fā)現(xiàn)了新情況、新問題，就應(yīng)該及時補充和完善有關(guān)的法律法規(guī)

調(diào)整對象

醫(yī)療保險法的調(diào)整對象是醫(yī)療保險的保險人、投保人、被保險人、受益人和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間因醫(yī)療保險費的繳納、支付、管理和監(jiān)督所發(fā)生的社會關(guān)系。

主要內(nèi)容

醫(yī)療保險立法的主要內(nèi)容包括:醫(yī)療保險的調(diào)整對象，適用范圍，醫(yī)療保險基金籌集的范圍、比例、方法，醫(yī)療保險待遇支付條件、標(biāo)準(zhǔn)和期限，醫(yī)療待遇支付的項目、方法和比例，醫(yī)療保險管理機構(gòu)和職責(zé)，醫(yī)療保險基金的管理規(guī)范與監(jiān)督規(guī)則等。此外，關(guān)于基本醫(yī)療保險診療項目，基本醫(yī)療保險用藥范圍和藥品價格，基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)院和藥店資格，醫(yī)生醫(yī)院服務(wù)價格的規(guī)定等，都是醫(yī)療保險立法的內(nèi)容。

基本原則

醫(yī)療保險法的基本原則，是貫穿于醫(yī)療保險法中，指導(dǎo)醫(yī)療保險法的制定和實施等活動的基本準(zhǔn)則、現(xiàn)階段，全國許多城市都在探索試行以醫(yī)療保險為基本形式的社會醫(yī)療保障制度，并且已出臺了--系列的法規(guī)、規(guī)章。盡管各地實際情況各不相同，實施方案各具特色，但有關(guān)醫(yī)療保險的法規(guī)規(guī)章都必須遵循一些能反映醫(yī)療保險法律規(guī)范的精神實質(zhì)和價值目標(biāo)的一般性準(zhǔn)則，以確保醫(yī)療保險事業(yè)向著健康的方向發(fā)展、然而，醫(yī)療保險立法又是一項政策性、業(yè)務(wù)性都很強的工作，在操作過程中應(yīng)遵循以下一些基本原則。

1.與國家憲法、法律及醫(yī)療制度改革方向相一致的原則

中華人民共和國憲法規(guī)定:"勞動者在年老、疾病時，有獲得社會保障的權(quán)利":《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》)中明確提出:"加快醫(yī)療保險制度改革，保障職工基本醫(yī)療，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和重要保障。"以上都是醫(yī)療保險立法應(yīng)遵循的基本思想。

2.權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合原則

建國幾十年來，我國的醫(yī)療保障制度一直是讓受保障者只享受權(quán)利而不盡義務(wù)，醫(yī)療費用全由國家、企業(yè)包攬，隨著時間的推移，這種醫(yī)療保障制度的缺陷日益突出。因此，在我們探索建立以醫(yī)療保險為內(nèi)容的新的社會醫(yī)療保障制度時，必須以權(quán)利和義務(wù)相結(jié)合作為一條基本原則。在籌集醫(yī)療保險基金時，必須由國家、用人單位和被保險人三方分擔(dān)，這就要求醫(yī)療保險的權(quán)利享受者必須履行交納一定比例費用的義務(wù)，而不能將醫(yī)療保險辦成一種純福利性事業(yè)，否則，社會醫(yī)療保障事業(yè)將會涸澤而漁、難以為繼。

3.基本醫(yī)療保險水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則

醫(yī)療保障水平的高低是由社會經(jīng)濟狀況和生產(chǎn)力發(fā)展水平?jīng)Q定的、目前我國尚處于社會主義初級階段，醫(yī)療保險立法工作一定要尊重這一基本事實。醫(yī)療保障水平與國家的生產(chǎn)力水平相脫節(jié)就必然會影響兩者的健康發(fā)展。

4.統(tǒng)一性與多樣性相結(jié)合原則

我國全面推行的醫(yī)療保障制度的改革涉及社會的許多方面，是一項艱巨的社會系統(tǒng)工程，必須進行統(tǒng)一規(guī)劃并制定統(tǒng)一的政策法規(guī)(即在醫(yī)療保險的性質(zhì)、范圍、目標(biāo)、管理體制等方面做出原則性規(guī)定)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)并精心組織實施、如果各地區(qū)、各部門各行其事，政出多門、相互扯皮，那么，新的醫(yī)療保障制度不可能順利建立，即使建立起來，也不可能高效運行:在強凋統(tǒng)一性的同時，我們也不應(yīng)忽視事物的另一方面，我國是一個幅員遼闊、人口眾多的國家，各地的經(jīng)濟發(fā)展水平不-致:我國現(xiàn)在還處于社會主義的初級階段，還存在著城鄉(xiāng)差別，即使在城鎮(zhèn)居民之間也存在著行業(yè)，收入的差距;我國正在建立社會主義市場經(jīng)濟體制，在所有制方面，還存在著國有企業(yè)、私營企業(yè)、三資企業(yè)等差別?以上客觀存在著的各種差別性決定了在建立我國醫(yī)療保障制度的過程中，必須實行分門別類、分階段進行的策略，允許存在多形式、多層次的醫(yī)療保險。如果一開始就追求整齊劃-勢必脫離客觀實際，勢必形成表面上的統(tǒng)-掩蓋實質(zhì)上的盲目混亂局面。因此正確的做法應(yīng)是基本原則上的統(tǒng)一性與具體方式步驟上的多樣性相結(jié)合。

制定實施

(一)醫(yī)療保險法的制定

醫(yī)療保險法律規(guī)范作為我國法律體系的一個重要組成部分同其他法律規(guī)范一樣也是由國家立法機關(guān)以及法律授權(quán)的相應(yīng)的國家機關(guān)制定的:因此，醫(yī)療保險法律規(guī)范也是要經(jīng)過國家機關(guān)的一系列有組織的活動制定，這一過程通常包括準(zhǔn)備階段和確定階段:準(zhǔn)備階段是指從提出立法建議、組成草案起草工作小組，經(jīng)過調(diào)查研究形成醫(yī)療保險法律規(guī)范草案，直到對草案進行討淪修改;確定階段是指有權(quán)制定醫(yī)療保險法律規(guī)范的國家機關(guān)，按照法定程序?qū)σ?guī)范性文件草案進行討論，修改、審議、通過，到公布實施。

這里有必要對各種醫(yī)療保險法律規(guī)范以及相應(yīng)的制定機關(guān)給子說明，根據(jù)制定杭關(guān)的不同，醫(yī)療保險法律規(guī)范可分為如下幾種:①由全國人大常委會制定一般醫(yī)療保險法;②由國務(wù)院制定醫(yī)療保險行政法規(guī);③由地方人大及其常委會在本行政區(qū)域內(nèi)通過和發(fā)布有關(guān)醫(yī)療保險的決議，制定醫(yī)療保險的地方性法規(guī);《l由地方人民政府制定醫(yī)療保險的一般規(guī)范性文件:以上各類醫(yī)療保險法律規(guī)范的效力依-廠列順序依次降低，效力等級低的法律規(guī)范不得與效力等級高的法律規(guī)范相沖突。

據(jù)此，我國的醫(yī)療保險立法應(yīng)采取如下步驟:①由地方人大就本地區(qū)醫(yī)療保障制度的改革做出原則性決議，再由同級地方人民政府在此基礎(chǔ)上制定出具體方案和實施細則;②各地試行的醫(yī)療保險制度實施一段時期后，再由最高國家權(quán)力機關(guān)總結(jié)各地的經(jīng)驗教訓(xùn)，將醫(yī)療保險制度用國家一般法律的形式固定下來:先地方后中央，在中央統(tǒng)一法律出臺的條件還不成熟時，可發(fā)揮地方立法的積極性，讓地方根據(jù)本地情況及時制定法規(guī)，這樣可避免醫(yī)療保險制度建立過程中無法可依的混亂局面。

此外，醫(yī)療保險是一個專門知識性較強的領(lǐng)域，因此，任何醫(yī)療保險法律規(guī)范的起草工作都應(yīng)有醫(yī)療保險方面的專家學(xué)者參與進行反復(fù)凋研和淪證。同時由于醫(yī)療保險事業(yè)牽涉到社會諸多方面的利益，因此草案起草小組的組成成員應(yīng)包括各有關(guān)方面的代表，如衛(wèi)生、勞動、財政、審計、物價、工會、醫(yī)療單位、用人單位和被保險人的代表，并由政府負責(zé)人主持，這樣才能避免以法爭權(quán)奪利、以法減輕責(zé)任，以法推行部門保護主義的現(xiàn)象，使所制定的醫(yī)療保險法律規(guī)范盡可能地公正合理。

(二)醫(yī)療保險法的實施

醫(yī)療保險法的實施也就是醫(yī)療保險法律規(guī)范在社會生活中的貫徹與落實，它包含兩個方面的內(nèi)容，一是國家行政機關(guān)、司法機關(guān)和被授權(quán)的其他組織嚴(yán)格地執(zhí)行法律;二是所有公民、法人及其他組織自覺地遵守法律規(guī)范。醫(yī)療保險法實施的實質(zhì)就是將醫(yī)療保險法律規(guī)范中所規(guī)定的權(quán)利義務(wù)關(guān)系轉(zhuǎn)化為人們在現(xiàn)實生活中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，將醫(yī)療保險法律規(guī)范所體現(xiàn)的國家意志轉(zhuǎn)化為人們的行為。

1.醫(yī)療保險法的執(zhí)行

盡管醫(yī)療保險管理機構(gòu)根據(jù)政事分開的原則分成職責(zé)分明的兩部分-醫(yī)療保險行政主管機構(gòu)和醫(yī)療保險承辦機構(gòu)，但兩者共同負責(zé)醫(yī)療保險法律法規(guī)的實施，都屬于醫(yī)療保險法的執(zhí)行機構(gòu)、其職能分別為:

(1)醫(yī)療保險行政主管機構(gòu)的行政職權(quán)、醫(yī)療保險行政主管部門可作為政府的一個職能部門，負責(zé)管理所轄區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險事業(yè)，能以自己的名義作出具、有法律效力的行政行為并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任÷具體地講，其主要職權(quán)有三個方面:①決定和命令的發(fā)布權(quán);②行政監(jiān)督檢查權(quán);③行政裁判權(quán)、醫(yī)療保險行政主管機構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療保險承辦機構(gòu)、約定醫(yī)療單位.用人單位及被保險人之間因醫(yī)療保險而產(chǎn)生的糾紛進行裁定和處理。

(2)醫(yī)療保險承辦機構(gòu)的行政職權(quán)-醫(yī)療保險承辦機構(gòu)是依法律，法規(guī)的授權(quán)而行使特定職權(quán)的事業(yè)單位，即享有經(jīng)營醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所必需的一定程度的行政管理職能:具體地講，醫(yī)療保險承辦機構(gòu)應(yīng)有如下職權(quán):①行政許可權(quán)。醫(yī)療保險承辦機構(gòu)有權(quán)依法賦予被管理的相對人從事某項活動的資格。比如說依法認可某醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)療保險約定醫(yī)療單位;②行政確認權(quán):即有權(quán)依法確認或否認被管理的相對人的權(quán)利義務(wù)，這項職權(quán)包含諸多內(nèi)容、比如投保人的資格確認、醫(yī)療費用憑證的有效性的確認、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的合格性的確認，等等;③行政檢查權(quán)÷主要是對醫(yī)療保險日常運營情況的檢查監(jiān)督;④行政處罰權(quán):即依法對其管理范圍內(nèi)的違反醫(yī)療保險法律規(guī)范的相對人予以某種法律制裁的權(quán)力;⑤行政強制執(zhí)行權(quán)-即對逾期拒不履行法定義務(wù)的被管理相對人，依法采取強制執(zhí)行措施的權(quán)力-比如在用人單位拒不按期繳納醫(yī)療保險金時，可采取強制扣繳、強制劃撥等措施。

(3)醫(yī)療保險法的執(zhí)行機構(gòu)的行政職責(zé)-醫(yī)療保險法的執(zhí)行機構(gòu)(包括醫(yī)療保險行政主管機構(gòu)和醫(yī)療保險承辦機構(gòu))的行政職責(zé)是指它們在行使行政職權(quán)的過程中必須承擔(dān)的法定義務(wù):也就是說，醫(yī)療保險行政主管機構(gòu)和醫(yī)療保險承辦機構(gòu)都必須依法在各自的權(quán)限范圍內(nèi)履行職務(wù)，不得失職瀆職，不得濫用職權(quán)，不得超越職權(quán)，必須嚴(yán)格遵守法定的程序來實施。

2.醫(yī)療保險法的遵守

醫(yī)療保險法的許多規(guī)定主要依靠醫(yī)療保險管理機構(gòu)來貫徹執(zhí)行;因此，這些機構(gòu)及其工作人員首先必須模范地遵守法律，并履行各自的職責(zé)，同各種違反醫(yī)療保險法律規(guī)范的行為作斗爭，但從根本上講要保證醫(yī)療保險法的遵守，必須依靠人民群眾的力量;實際上，任何一項法律只有當(dāng)它為社會上絕大多數(shù)人自覺遵守時，才能發(fā)揮它的威力。社會主義法制體現(xiàn)的是人民的意志和根本利益，人民一旦充分認識到遵守法律伺他們的根本利益的關(guān)系，就會自覺地守法，醫(yī)療保險法的遵守也不例外'因此，必須廣泛深人地宣傳醫(yī)療保險法律制度的重要意義，提高廣大人民(特別是用人單位，被保險人及約定醫(yī)療單位)遵守醫(yī)療保險法的自覺性，保證醫(yī)療保險法律制度的順利建立，推動醫(yī)療保險事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

地位作用

1.醫(yī)療保險法的地位

醫(yī)療保險法的地位是指醫(yī)療保險法在國家的整個法律體系中所處的位置。一個國家的全部法律是作為統(tǒng)一整體而存在的，是各個部門法圍繞憲法的有機結(jié)合+在我國憲法已確定"實行社會主義市場經(jīng)濟"這一宏偉目標(biāo)的情況下，必須建立和完善與市場經(jīng)濟相適應(yīng)的法律體系。社會保障法必將成為我國整個法律體系的一個重要組成部分。

社會保障法即有關(guān)為保證社會成員的基本生活權(quán)利而提供救助和補貼的法律規(guī)范。它主要包括勞動法、社會保障法兩類。前者是調(diào)整勞動關(guān)系的法律規(guī)范，后者是調(diào)整因社會保障(在勞動者喪失勞動能力或出現(xiàn)其他生活困難時提供)而產(chǎn)生的社會關(guān)系的法律規(guī)范。醫(yī)療保險法就是社會保障法中的重要組成部分，是保障勞動者或其他國民在患病時避免可能出現(xiàn)的生活困難的法律保證。在社會保障法中與醫(yī)療保險法并列的還有失業(yè)保險法，養(yǎng)老保險法、工傷保險法等，它們一起保障勞動者在出現(xiàn)經(jīng)濟波動、企業(yè)破產(chǎn)和本人患病、工傷、退休，致殘等特殊情況下的基本生活水平。

2.醫(yī)療保險法的作用

醫(yī)療保險法的作用具體表現(xiàn)在以下三個方面:

(1)保證醫(yī)療保障制度改革的順利實施。我國從建國初期就著手建立形成了包括勞保醫(yī)療制度、公費醫(yī)療制度和合作醫(yī)療制度在內(nèi)的醫(yī)療保障制度?，F(xiàn)在要對這一制度進行改革，勢必影響社會許多方面的切身利益，從而遇到來自多方面的強大阻力。改革的艱巨性決定了必須以法律強制力保證其順利實施，醫(yī)療保險立法的作用也就顯而易見了。

(2)保證國家意志能夠得到有效體現(xiàn)和貫徹。我國現(xiàn)階段的根本任務(wù)是建立和完善社會主義市場經(jīng)濟體制，而改革并建立包括醫(yī)療保險制度在內(nèi)的整個社會保障體系，是保證社會安定和促進市場經(jīng)濟體制順利建立必不可少的條件。因此，建立包括醫(yī)療保險在內(nèi)的整個社會保障體系就成為國家發(fā)展戰(zhàn)略的重要組成部分，也就是國家意志的一個方面。強有力的法律手段是保障這一國家意志順利貫徹的重要條件。

(3)規(guī)范和調(diào)整醫(yī)療保險中的各種利益關(guān)系。從理論的角度講，醫(yī)療保險的實質(zhì)是國民收入的再分配。從實踐的角度講，醫(yī)療保險制度的建立使有關(guān)各方之間產(chǎn)生了權(quán)利義務(wù)關(guān)系，這包括:①在醫(yī)療保險基金籌集過程中，醫(yī)療保險管理機構(gòu)、用人單位和參保人之間的關(guān)系。突出的問題是，能否保證屬于醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用人單位及其職工都參加醫(yī)療保險，能否保證應(yīng)繳納的醫(yī)療保險金能夠足額按期繳納;②在醫(yī)療服務(wù)過程中，約定醫(yī)療單位和病人之間的關(guān)系:問題在于能否保證合理診療、合理收費，既不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，也不超標(biāo)準(zhǔn)地提供醫(yī)療服務(wù)以至于浪費衛(wèi)生資源;③醫(yī)療保險費用支付過程中，醫(yī)療保險承辦機構(gòu)、約定醫(yī)療單位和參保人之間的關(guān)系。一方面是醫(yī)療保險承辦機構(gòu)對約定單位的醫(yī)療費用償付是否合理、及時，在償付時是否進行過詳盡的審核，另一方面是醫(yī)療保險承辦機構(gòu)對個人賬戶超支部分的償付是否合理;④在整個醫(yī)療保險中還涉及到中央與地方、部門與部門以及地方政府與其所屬的醫(yī)療保險管理機構(gòu)之間的關(guān)系。如此復(fù)雜的權(quán)利義務(wù)關(guān)系必須而且應(yīng)當(dāng)由法律法規(guī)來調(diào)整，對有關(guān)各方的權(quán)利義務(wù)用法律規(guī)范明確加以確定，從而促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。