中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)通知

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評(píng)估與核算內(nèi)部控制規(guī)范》的通知

保監(jiān)發(fā)〔2012〕19號(hào)

各保監(jiān)局，各財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、再保險(xiǎn)公司:

為規(guī)范保險(xiǎn)公司對(duì)非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金的管理，督促公司加強(qiáng)準(zhǔn)備金評(píng)估的內(nèi)部控制，提高準(zhǔn)備金計(jì)提的充足性、合理性與科學(xué)性，促進(jìn)公司審慎經(jīng)營(yíng)、防范風(fēng)險(xiǎn)，我會(huì)制定了《保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評(píng)估與核算內(nèi)部控制規(guī)范》?，F(xiàn)予印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)

二○一二年三月一日

保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評(píng)估與核算內(nèi)部控制規(guī)范

第一章總則

第一條 為規(guī)范保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理，加強(qiáng)準(zhǔn)備金評(píng)估的內(nèi)部控制，提高準(zhǔn)備金計(jì)提的充足性、合理性與科學(xué)性，促進(jìn)保險(xiǎn)公司審慎經(jīng)營(yíng)、防范風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》(財(cái)會(huì)〔2008〕7號(hào))、《保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金管理辦法(試行)》(保監(jiān)會(huì)令〔2004〕13號(hào))與《保險(xiǎn)公司內(nèi)部控制基本準(zhǔn)則》(保監(jiān)發(fā)〔2010〕69號(hào))制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所指非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金包括償付能力報(bào)告中的準(zhǔn)備金與財(cái)務(wù)報(bào)告中的準(zhǔn)備金。非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金包含未到期責(zé)任準(zhǔn)備金與未決賠款準(zhǔn)備金，其中未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金、已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金及理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金。保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金內(nèi)部控制包括準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的內(nèi)部控制、準(zhǔn)備金精算評(píng)估的內(nèi)部控制以及準(zhǔn)備金核算的內(nèi)部控制三個(gè)部分。

第三條 非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評(píng)估與核算管理工作由保險(xiǎn)公司董事會(huì)或同等權(quán)力機(jī)構(gòu)承擔(dān)最終責(zé)任。保險(xiǎn)公司法定代表人對(duì)準(zhǔn)備金會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實(shí)性以及對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估與核算內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)、實(shí)施、維護(hù)與監(jiān)控由保險(xiǎn)公司總經(jīng)理負(fù)責(zé)。

第四條 為確保準(zhǔn)備金充足、合理、科學(xué)的計(jì)提及相關(guān)信息準(zhǔn)確的披露，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評(píng)估與核算內(nèi)部控制流程，加強(qiáng)管理。保險(xiǎn)公司管理層、精算及其他相關(guān)職能部門(mén)在準(zhǔn)備金管理過(guò)程中應(yīng)分級(jí)授權(quán)，權(quán)責(zé)分明，分工合作，相互制約:

(一)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)應(yīng)作為準(zhǔn)備金評(píng)估的職能部門(mén)，應(yīng)負(fù)責(zé)牽頭研究確定年度準(zhǔn)備金評(píng)估的假設(shè)、方法、模型，選取恰當(dāng)?shù)陌l(fā)展因子與邊際水平，提出準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果初步意見(jiàn)，并作為發(fā)起部門(mén)將準(zhǔn)備金評(píng)估相關(guān)事項(xiàng)會(huì)簽相關(guān)部門(mén)。

(二)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)工作的部門(mén)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確提供費(fèi)用等財(cái)務(wù)方面的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，參與準(zhǔn)備金評(píng)估有關(guān)的重大會(huì)計(jì)政策、會(huì)計(jì)估計(jì)的確定，參與準(zhǔn)備金評(píng)估流程及內(nèi)控的設(shè)計(jì)。保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)部門(mén)同時(shí)應(yīng)作為準(zhǔn)備金核算的職能部門(mén)，負(fù)責(zé)將保險(xiǎn)公司董事會(huì)和公司管理層確定的準(zhǔn)備金核算結(jié)果計(jì)入會(huì)計(jì)分錄，并編制會(huì)計(jì)報(bào)表。

(三)承保、理賠、再保、信息、投資等有關(guān)部門(mén)作為準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的生產(chǎn)部門(mén)，應(yīng)積極配合準(zhǔn)備金評(píng)估與核算職能部門(mén)的工作，及時(shí)準(zhǔn)確提供準(zhǔn)備金評(píng)估所需的數(shù)據(jù)和資料，并對(duì)可能影響準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果的業(yè)務(wù)流程變化情況及時(shí)通報(bào)相關(guān)部門(mén)。

(四)負(fù)責(zé)稽核監(jiān)督工作的部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、評(píng)估與核算內(nèi)部控制工作流程的監(jiān)控和審計(jì)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)并查實(shí)的違規(guī)行為，應(yīng)協(xié)同相關(guān)部門(mén)及時(shí)向合規(guī)部門(mén)和合規(guī)負(fù)責(zé)人進(jìn)行通報(bào)。

(五)年度準(zhǔn)備金評(píng)估涉及的重大會(huì)計(jì)政策、會(huì)計(jì)估計(jì)以及準(zhǔn)備金評(píng)估的最終結(jié)果應(yīng)當(dāng)經(jīng)公司總精算師(精算責(zé)任人)和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人會(huì)簽后,提交保險(xiǎn)公司董事會(huì)或總經(jīng)理辦公會(huì)研究決定并形成會(huì)議紀(jì)要。相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)向董事會(huì)或總經(jīng)理辦公會(huì)提交不同會(huì)計(jì)政策和會(huì)計(jì)估計(jì)對(duì)公司戰(zhàn)略、財(cái)務(wù)報(bào)表影響的分析報(bào)告,供研究決策。

(六)保險(xiǎn)公司總精算師(精算責(zé)任人)在準(zhǔn)備金評(píng)估方法、假設(shè)、模型與因子選取上應(yīng)保持專(zhuān)業(yè)的獨(dú)立性。如果董事會(huì)和公司管理層確定的會(huì)計(jì)政策、會(huì)計(jì)估計(jì)違反監(jiān)管規(guī)定與會(huì)計(jì)準(zhǔn)則有關(guān)規(guī)定，總精算師(精算責(zé)任人)應(yīng)當(dāng)向董事會(huì)、總經(jīng)理提出糾正建議，并及時(shí)知會(huì)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人;董事會(huì)、總經(jīng)理沒(méi)有采取措施糾正的，應(yīng)當(dāng)向中國(guó)保監(jiān)會(huì)報(bào)告，并有權(quán)拒絕在相關(guān)文件上簽字;若總精算師(精算責(zé)任人)未向中國(guó)保監(jiān)會(huì)報(bào)告，將依法追究總精算師(精算責(zé)任人)的責(zé)任。

第五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)重視與加強(qiáng)準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，建立工作流程與內(nèi)控制度以規(guī)范信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)以及業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、再保、投資等不同系統(tǒng)間數(shù)據(jù)的傳輸。承保、理賠、再保、費(fèi)用、投資等經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過(guò)程應(yīng)通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行完整的記錄與保存，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、一致性與有效性。相關(guān)責(zé)任部門(mén)在確定或變更系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)之時(shí)應(yīng)通知負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)，以便精算人員及時(shí)評(píng)估對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估的影響，并確定合適的準(zhǔn)備金評(píng)估調(diào)整方案。

第六條 準(zhǔn)備金評(píng)估應(yīng)遵循以下基本原則:

(一)準(zhǔn)備金的評(píng)估應(yīng)基于合理的假設(shè)并選用恰當(dāng)?shù)木惴椒?

(二)當(dāng)準(zhǔn)備金評(píng)估值對(duì)財(cái)務(wù)狀況、盈利情況、償付能力狀況等產(chǎn)生重大影響時(shí)，保險(xiǎn)公司及公司精算人員應(yīng)保持更大的審慎性。

第七條 準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果須由保險(xiǎn)公司總精算師(精算責(zé)任人)書(shū)面確認(rèn)，評(píng)估過(guò)程中涉及的程序、數(shù)據(jù)、過(guò)程及最終的結(jié)果等相關(guān)的工作底稿應(yīng)加密且進(jìn)行備份，并為不同級(jí)別的人員設(shè)置不同的權(quán)限。工作底稿應(yīng)完整保留準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果的匯報(bào)流程軌跡和公司管理層的決策意見(jiàn)，具體工作底稿規(guī)范詳見(jiàn)《非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金評(píng)估工作底稿規(guī)范》(保監(jiān)發(fā)〔2010〕54號(hào))。

第二章準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)內(nèi)部控制

第一節(jié)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)內(nèi)部控制

第八條 未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)主要包括承保數(shù)據(jù)、再保險(xiǎn)數(shù)據(jù)及費(fèi)用數(shù)據(jù)。

第九條 承保數(shù)據(jù)包括保費(fèi)收入、保險(xiǎn)起期、保險(xiǎn)止期、批改原因、批改時(shí)間、批改保費(fèi)等。保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)將新簽單業(yè)務(wù)相關(guān)信息準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，同時(shí)規(guī)范批改數(shù)據(jù)的錄入，不得通過(guò)批改方式進(jìn)行費(fèi)用支付與賠付支出的處理。

第十條 再保險(xiǎn)分出數(shù)據(jù)包括分出保費(fèi)、攤回分保費(fèi)用等，再保險(xiǎn)分入數(shù)據(jù)包括分保費(fèi)收入、分保費(fèi)用支出等。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)再保險(xiǎn)合同、業(yè)務(wù)進(jìn)展、再保險(xiǎn)交易賬單等及時(shí)對(duì)再保險(xiǎn)交易進(jìn)行收支處理或在系統(tǒng)中進(jìn)行再保險(xiǎn)預(yù)估處理。當(dāng)實(shí)際再保險(xiǎn)收支情況與先前預(yù)估數(shù)據(jù)存在較大差異時(shí)，再保險(xiǎn)部門(mén)應(yīng)通知負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)差異較大的原因及影響范圍。再保險(xiǎn)部門(mén)應(yīng)對(duì)每年年末的再保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性的跟蹤與清理，防止出現(xiàn)再保險(xiǎn)交易長(zhǎng)時(shí)間未在信息系統(tǒng)中恰當(dāng)反映的情況。

第十一條 費(fèi)用數(shù)據(jù)包括首日費(fèi)用、維持費(fèi)用和理賠費(fèi)用的確認(rèn)與計(jì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)明確首日費(fèi)用與維持費(fèi)用包含的范圍及確定方法，保持各類(lèi)費(fèi)用分類(lèi)口徑的穩(wěn)定性，費(fèi)用不得在不同分類(lèi)口徑之間進(jìn)行混用，當(dāng)分類(lèi)口徑發(fā)生改變時(shí)應(yīng)按照會(huì)計(jì)政策的變更進(jìn)行相關(guān)會(huì)計(jì)處理。保險(xiǎn)公司應(yīng)規(guī)范費(fèi)用科目的核算內(nèi)容，對(duì)當(dāng)期各項(xiàng)費(fèi)用據(jù)實(shí)列支。費(fèi)用核算應(yīng)遵循權(quán)責(zé)發(fā)生制要求，嚴(yán)格預(yù)提、攤銷(xiāo)等會(huì)計(jì)處理標(biāo)準(zhǔn)。為保證首日費(fèi)用歸集的準(zhǔn)確性，再保前的手續(xù)費(fèi)與傭金應(yīng)做到跟單核算。

第十二條 承保數(shù)據(jù)、再保險(xiǎn)分出分入數(shù)據(jù)及費(fèi)用數(shù)據(jù)的核算應(yīng)滿(mǎn)足未到期責(zé)任準(zhǔn)備金分計(jì)量單元的評(píng)估要求。保險(xiǎn)公司應(yīng)按照《保險(xiǎn)公司費(fèi)用分?jǐn)傊敢返纫?，建立相?yīng)的系統(tǒng)與模型對(duì)無(wú)法直接歸集到計(jì)量單元的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行分?jǐn)?，以保證最終歸集到計(jì)量單元的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確合理。

第二節(jié)未決賠款準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)內(nèi)部控制

第十三條 未決賠款準(zhǔn)備金基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理主要體現(xiàn)在未決賠案以及已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金的管理，重點(diǎn)是嚴(yán)格控制系統(tǒng)外已報(bào)未立案件、隨意調(diào)節(jié)案件估損、惡意注銷(xiāo)與零賠付結(jié)案，對(duì)系統(tǒng)外已報(bào)未立案件、案件注銷(xiāo)與零賠付結(jié)案進(jìn)行管理的權(quán)限應(yīng)上收至總公司。為保證已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金核算的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立、健全未決賠案管理制度，明確未決賠案管理的崗位、職責(zé)和權(quán)限，規(guī)范理賠各環(huán)節(jié)作業(yè)操作。

第十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立獨(dú)立的報(bào)案中心或報(bào)案專(zhuān)線(xiàn)。報(bào)案中心或報(bào)案專(zhuān)線(xiàn)應(yīng)保持獨(dú)立性，由保險(xiǎn)公司總公司統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)全國(guó)性或區(qū)域性集中管理，不得授權(quán)省及省以下分支機(jī)構(gòu)管理。

第十五條 保險(xiǎn)公司報(bào)案中心或報(bào)案專(zhuān)線(xiàn)在受理保單等信息不明確的案件時(shí)，不得拒絕或延遲受理客戶(hù)報(bào)案，應(yīng)在報(bào)案系統(tǒng)中記錄基本報(bào)案信息，并啟動(dòng)理賠流程;在經(jīng)過(guò)查勘過(guò)程確定相關(guān)信息后，保險(xiǎn)公司應(yīng)在理賠系統(tǒng)中及時(shí)補(bǔ)齊此類(lèi)案件承保、報(bào)案等信息。

第十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)制定相應(yīng)的重大案件通報(bào)制度。對(duì)客戶(hù)報(bào)損或經(jīng)初步估損確定損失金額超過(guò)一定金額的重大案件，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門(mén)應(yīng)及時(shí)按該流程通報(bào)承保、再保和精算等相關(guān)部門(mén)。各保險(xiǎn)公司可視其業(yè)務(wù)規(guī)模、風(fēng)險(xiǎn)承受能力等因素來(lái)確定本公司重大案件的金額標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條 受理客戶(hù)報(bào)案后，保險(xiǎn)公司理賠人員應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)情況、承保條件、過(guò)往類(lèi)似損失情況等，及時(shí)對(duì)案件進(jìn)行立案。車(chē)險(xiǎn)案件原則上應(yīng)實(shí)行報(bào)案即立案，保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后應(yīng)及時(shí)在理賠信息系統(tǒng)進(jìn)行立案處理，系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置超過(guò)3日尚未立案則強(qiáng)制自動(dòng)立案功能。非車(chē)險(xiǎn)案件應(yīng)于報(bào)案后15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行立案(合同另有約定的除外)。對(duì)于損失金額較大且尚未立案的非車(chē)險(xiǎn)案件，總公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門(mén)應(yīng)在資產(chǎn)負(fù)債表日前及時(shí)通報(bào)總公司負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)，由其在準(zhǔn)備金評(píng)估時(shí)予以考慮。

第十八條 對(duì)沒(méi)有在3日內(nèi)進(jìn)行立案的車(chē)險(xiǎn)案件，沒(méi)有在報(bào)案后15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行立案的非車(chē)險(xiǎn)案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過(guò)理賠系統(tǒng)對(duì)案件進(jìn)行強(qiáng)制自動(dòng)立案并進(jìn)行估損賦值，賦值金額參考?xì)v史同類(lèi)案件的案均結(jié)案金額或其他合理統(tǒng)計(jì)量。理賠人員完成案件核損后，應(yīng)在系統(tǒng)中及時(shí)更新估損金額。

保險(xiǎn)公司應(yīng)在車(chē)險(xiǎn)客戶(hù)報(bào)案15日內(nèi)對(duì)案件是否涉及人傷進(jìn)行核定。對(duì)于車(chē)險(xiǎn)案件中的財(cái)產(chǎn)損失部分，若客戶(hù)報(bào)案15天后仍未進(jìn)行核損，保險(xiǎn)公司應(yīng)參考估損延遲在15日以上歷史同類(lèi)案件案均結(jié)案金額中的財(cái)產(chǎn)損失值或其他合理值，由系統(tǒng)自動(dòng)上調(diào)原自動(dòng)賦值金額，在不超過(guò)保險(xiǎn)金額或責(zé)任限額的前提下上調(diào)幅度不得低于100%。對(duì)于車(chē)險(xiǎn)案件中的人傷損失部分，若客戶(hù)報(bào)案30日后仍未進(jìn)行核損，保險(xiǎn)公司應(yīng)參考估損延遲在30日以上歷史同類(lèi)案件案均結(jié)案金額中的人傷損失值或其他合理值，由系統(tǒng)自動(dòng)上調(diào)原自動(dòng)賦值金額，在不超過(guò)保險(xiǎn)金額或責(zé)任限額的前提下上調(diào)幅度不得低于150%。

案件的系統(tǒng)賦值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)及時(shí)更新，以反映實(shí)際賠付標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)及趨勢(shì)的變化。系統(tǒng)賦值標(biāo)準(zhǔn)更新頻度不得少于每年一次。

第十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)制定明確的估損金額調(diào)整制度，由經(jīng)過(guò)授權(quán)的理賠人員根據(jù)案件的進(jìn)展情況修改原估損金額，以及時(shí)反映案件的最新進(jìn)展。對(duì)于涉及人傷、訴訟的案件，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門(mén)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)業(yè)崗位在每季度末應(yīng)進(jìn)行一次系統(tǒng)性的跟蹤與更新，以保證估損數(shù)據(jù)的及時(shí)性。

第二十條 對(duì)于重大案件，保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門(mén)應(yīng)每季度進(jìn)行復(fù)查，建立與相關(guān)分支機(jī)構(gòu)的案情溝通機(jī)制，必要時(shí)派人實(shí)地核實(shí)案件最新進(jìn)展，根據(jù)案件進(jìn)展情況及時(shí)調(diào)整估損金額。保險(xiǎn)公司應(yīng)建立實(shí)施估損調(diào)整專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)控授權(quán)制度，重大案件需要調(diào)低估損金額的，其估損調(diào)整權(quán)限應(yīng)上收至總公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門(mén)。

第二十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)追償、欺詐、通融賠付、共保、全損、盜搶等特殊案件的管理，完善系統(tǒng)功能，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄與調(diào)整理賠數(shù)據(jù)。

第二十二條 保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)應(yīng)保留每件賠案歷次估損額變動(dòng)的完整記錄，以保證歷史時(shí)點(diǎn)估損數(shù)據(jù)可查驗(yàn)。

第二十三條 保險(xiǎn)公司對(duì)理賠流程中的報(bào)案受理、人工預(yù)估、案件重開(kāi)、案件注銷(xiāo)、零賠付結(jié)案、拒賠等環(huán)節(jié)應(yīng)由總公司集中管理，并制定統(tǒng)一的管理流程。

第二十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立未決賠案跟蹤機(jī)制，對(duì)長(zhǎng)期未決及異常未決賠案應(yīng)設(shè)立清理機(jī)制，建立和健全未決賠案跟蹤管理規(guī)范和流程，實(shí)現(xiàn)未決賠案管理的常態(tài)化、日常化，有效防止未決賠案數(shù)據(jù)的階段性波動(dòng)。申請(qǐng)注銷(xiāo)、拒賠及零賠付結(jié)案處理應(yīng)符合以下情形:

(一)對(duì)于客戶(hù)報(bào)錯(cuò)案、客戶(hù)重復(fù)報(bào)案、不屬于投保險(xiǎn)別或險(xiǎn)種出險(xiǎn)、客戶(hù)主動(dòng)放棄索賠等已報(bào)案但未立案案件，應(yīng)作報(bào)案注銷(xiāo)處理;

(二)對(duì)于客戶(hù)報(bào)錯(cuò)案、客戶(hù)重復(fù)報(bào)案、不屬于投保險(xiǎn)別或險(xiǎn)種出險(xiǎn)但因理賠人員操作失誤等已立案案件應(yīng)作立案注銷(xiāo)處理;

(三)對(duì)于客戶(hù)主動(dòng)放棄索賠、無(wú)事故責(zé)任且不需賠付的、事故損失小于免賠額的已立案案件，應(yīng)作零賠付結(jié)案處理;

(四)對(duì)于已立案但核實(shí)不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的案件，應(yīng)作拒賠處理;

(五)對(duì)于上述案件發(fā)生的直接理賠費(fèi)用應(yīng)在原案件中列支，不得分?jǐn)偟狡渌r案中。

第二十五條 所有注銷(xiāo)、零賠付結(jié)案及拒賠案件，必須在具備下列材料后方可進(jìn)行:

(一)對(duì)于客戶(hù)報(bào)錯(cuò)案和重復(fù)報(bào)案的，必須有理賠人員的書(shū)面說(shuō)明材料;

(二)對(duì)于不屬于投保險(xiǎn)別或險(xiǎn)種出險(xiǎn)的，需與客戶(hù)確認(rèn)的電話(huà)錄音(對(duì)方號(hào)碼原則上應(yīng)為客戶(hù)報(bào)案來(lái)電號(hào)碼)或保險(xiǎn)公司出具的不予受理通知書(shū);

(三)對(duì)于客戶(hù)主動(dòng)放棄索賠的，需與客戶(hù)確認(rèn)的電話(huà)錄音(對(duì)方號(hào)碼原則上應(yīng)為客戶(hù)報(bào)案來(lái)電號(hào)碼)或客戶(hù)書(shū)面聲明材料;

(四)對(duì)于無(wú)事故責(zé)任且不需賠付的，需客戶(hù)已提交的標(biāo)的無(wú)責(zé)事故認(rèn)定書(shū)或與客戶(hù)確認(rèn)無(wú)責(zé)放棄索賠的電話(huà)錄音;

(五)對(duì)于事故損失小于免賠額的，需理賠人員的書(shū)面說(shuō)明材料;

(六)對(duì)于拒賠案件，需保險(xiǎn)公司出具書(shū)面拒賠通知書(shū)。

第二十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)重開(kāi)案件的管理，杜絕隨意重開(kāi)案件。原則上，案件只能由于與客戶(hù)相關(guān)的外部因素才能進(jìn)行重開(kāi)，包括訴訟、后續(xù)治療、客戶(hù)追加索賠等，且重開(kāi)時(shí)必須有相應(yīng)的支持性材料，經(jīng)總公司審批后方可進(jìn)行。滿(mǎn)足重開(kāi)條件的案件應(yīng)在原案件下以多次賠付的方式進(jìn)行，不得以新立案件號(hào)方式處理，同時(shí)各公司應(yīng)記錄并保存重開(kāi)案件的案件清單。

第二十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立未決賠案管理指標(biāo)體系，對(duì)未決數(shù)據(jù)進(jìn)行有效監(jiān)控，并建立相應(yīng)的績(jī)效考核制度。保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)的考核和監(jiān)控指標(biāo)應(yīng)包含能夠客觀評(píng)價(jià)未決賠案管理的指標(biāo)，保險(xiǎn)公司分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)理賠管理部門(mén)的關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)應(yīng)包含能夠客觀評(píng)價(jià)賠案處理時(shí)效性與未決賠案估損準(zhǔn)確性的指標(biāo)。未決賠案管理指標(biāo)包括但不限于:報(bào)案注銷(xiāo)率、立案注銷(xiāo)率(筆數(shù)/金額)、報(bào)案立案率、限時(shí)立案率(筆數(shù)/金額)、報(bào)案結(jié)案率、零賠付結(jié)案率(筆數(shù))、初次估損偏差率(代數(shù)/絕對(duì))、已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率、案件重開(kāi)率(筆數(shù)/金額)、案均結(jié)案周期、案均估損金額、案均結(jié)案金額、理賠人均產(chǎn)能等。

第二十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)保證理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)、再保系統(tǒng)理賠數(shù)據(jù)的無(wú)縫對(duì)接，以保證賠案數(shù)據(jù)在各系統(tǒng)中無(wú)遺漏或重疊，保證理賠系統(tǒng)數(shù)據(jù)及時(shí)完整地進(jìn)入財(cái)務(wù)系統(tǒng)與再保系統(tǒng)進(jìn)行帳務(wù)處理與再保攤回處理。保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)應(yīng)確保理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)和再保系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)控制，財(cái)務(wù)系統(tǒng)的相關(guān)理賠數(shù)據(jù)(包括已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金)只能由信息系統(tǒng)自動(dòng)從理賠與再保系統(tǒng)中獲取。

第二十九條 保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠管理的部門(mén)應(yīng)將理賠管理主要措施及變化及時(shí)通報(bào)負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)，負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)據(jù)此在準(zhǔn)備金評(píng)估時(shí)予以考慮。理賠管理主要措施及變化包括但不限于自動(dòng)立案、理賠減損、賠案清理、異常指標(biāo)監(jiān)測(cè)和處理、違規(guī)事件處理、理賠人力配備的變化、人均產(chǎn)能變化、大案及巨災(zāi)案件預(yù)估情況等。

第三十條 為加強(qiáng)對(duì)理賠流程的了解，準(zhǔn)確評(píng)估理賠指標(biāo)與賠付模式之間的關(guān)系，降低準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果的不確定性，負(fù)責(zé)準(zhǔn)備金評(píng)估的精算人員應(yīng)定期對(duì)理賠制度與流程進(jìn)行抽樣檢驗(yàn)或調(diào)查，對(duì)分支機(jī)構(gòu)的理賠指標(biāo)真實(shí)性進(jìn)行調(diào)查，每年至少進(jìn)行兩次。

第三章準(zhǔn)備金評(píng)估內(nèi)部控制

第一節(jié)準(zhǔn)備金評(píng)估內(nèi)部控制通用原則

第三十一條 精算人員須對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估所采用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確反映公司經(jīng)營(yíng)狀況、適合準(zhǔn)備金評(píng)估作出職業(yè)判斷，并將判斷結(jié)果記錄在準(zhǔn)備金評(píng)估工作底稿中。當(dāng)保險(xiǎn)公司自身的數(shù)據(jù)不充分時(shí)，精算人員可以采用行業(yè)數(shù)據(jù);當(dāng)行業(yè)數(shù)據(jù)同樣缺乏時(shí)，精算人員有必要采用一定程度的職業(yè)判斷，職業(yè)判斷應(yīng)審慎、穩(wěn)健，密切結(jié)合定價(jià)、承保、理賠、再保等方面的經(jīng)驗(yàn)。

第三十二條 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)提取流程應(yīng)通過(guò)腳本或系統(tǒng)的方式固定下來(lái)，并作為準(zhǔn)備金評(píng)估工作底稿的重要內(nèi)容予以恰當(dāng)記錄。當(dāng)由于系統(tǒng)設(shè)置、財(cái)務(wù)處理方式或評(píng)估要求等發(fā)生改變而導(dǎo)致取數(shù)邏輯需要調(diào)整時(shí)，精算人員須對(duì)取數(shù)方法進(jìn)行充分的測(cè)試，并將其作為工作底稿的一部分予以保存。

第三十三條 精算人員應(yīng)對(duì)評(píng)估使用的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，對(duì)采用數(shù)據(jù)的一致性、完整性及準(zhǔn)確性作出職業(yè)判斷。工作底稿應(yīng)對(duì)校驗(yàn)過(guò)程中所核對(duì)的指標(biāo)、抽取的樣本以及得出的職業(yè)判斷進(jìn)行記錄。

(一)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)校驗(yàn)應(yīng)至少包含以下方式:

1.對(duì)與準(zhǔn)備金評(píng)估相關(guān)的數(shù)據(jù)總量、核心財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)指標(biāo)以及理賠管理指標(biāo)總體合理性的校驗(yàn);

2.對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估所使用的保費(fèi)、賠付、費(fèi)用、再保數(shù)據(jù)進(jìn)行隨機(jī)抽查檢驗(yàn);

3.對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估所使用的保費(fèi)、賠付、費(fèi)用、再保數(shù)據(jù)中的異常數(shù)據(jù)進(jìn)行直接檢驗(yàn)。

(二)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)校驗(yàn)應(yīng)至少包含以下內(nèi)容:

1.比較準(zhǔn)備金評(píng)估所使用的保費(fèi)、賠付、費(fèi)用、再保數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、再保系統(tǒng)中的保費(fèi)、賠付與費(fèi)用數(shù)據(jù)的一致性關(guān)系;

2.準(zhǔn)備金評(píng)估所使用的數(shù)據(jù)完整性核查;

3.案件延遲立案總體情況核查;

4.未決賠案估損充足性總體情況核查;

5.注銷(xiāo)案件、零結(jié)案案件、拒賠案件總體情況核查以及上述案件重開(kāi)的總體情況核查。

第三十四條 精算人員在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)校驗(yàn)過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，應(yīng)查明異常原因，并根據(jù)原因及影響程度在評(píng)估基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中對(duì)異常數(shù)據(jù)采取剔除、修正等措施，同時(shí)向稽核等相關(guān)部門(mén)報(bào)告。若數(shù)據(jù)異常對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果有重大影響，總精算師(精算責(zé)任人)應(yīng)及時(shí)向公司管理層匯報(bào)，并向董事會(huì)下設(shè)審計(jì)委員會(huì)單獨(dú)報(bào)告。

精算人員須在準(zhǔn)備金報(bào)告中披露數(shù)據(jù)校驗(yàn)結(jié)果。若數(shù)據(jù)不一致或經(jīng)過(guò)調(diào)整后仍不一致時(shí)，精算人員應(yīng)考慮數(shù)據(jù)缺陷對(duì)結(jié)果的影響程度并做充分披露。若所有可獲取的數(shù)據(jù)不能達(dá)到法律或監(jiān)管要求的評(píng)估目的，總精算師(精算責(zé)任人)應(yīng)當(dāng)在準(zhǔn)備金報(bào)告中進(jìn)行充分披露，并履行向公司管理層提交改進(jìn)建議報(bào)告的職責(zé)。

第三十五條 精算人員在確定評(píng)估假設(shè)前應(yīng)仔細(xì)分析外部環(huán)境和公司內(nèi)部業(yè)務(wù)狀況對(duì)歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及未來(lái)假設(shè)選取的影響，根據(jù)一次性影響、持續(xù)影響等不同情況在確定精算假設(shè)時(shí)予以考慮?？紤]的外部環(huán)境和公司內(nèi)部業(yè)務(wù)狀況包括但不限于:

(一)產(chǎn)品責(zé)任范圍、保單條件及條款、費(fèi)率;

(二)銷(xiāo)售政策及渠道、承保政策、業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu);

(三)理賠處理流程、理賠管理措施、賠償標(biāo)準(zhǔn);

(四)再保合同及條件;

(五)系統(tǒng)設(shè)置及規(guī)則;

(六)核算流程及制度;

(七)法律法規(guī)、監(jiān)管環(huán)境、宏觀經(jīng)濟(jì)、會(huì)計(jì)政策等。

第三十六條 精算人員在確定應(yīng)收分保準(zhǔn)備金時(shí)應(yīng)考慮再保合同中調(diào)整手續(xù)費(fèi)、損失分擔(dān)、純益手續(xù)費(fèi)等特殊條款對(duì)相關(guān)評(píng)估假設(shè)的影響，采用的賠付率假設(shè)基礎(chǔ)應(yīng)與再保前賠付率假設(shè)具有一致性，不得隨意調(diào)整假設(shè)。

第三十七條 在評(píng)估低頻高損案件的準(zhǔn)備金時(shí)，精算人員應(yīng)進(jìn)行更深入的分析。如果歷史數(shù)據(jù)沒(méi)有體現(xiàn)某些重大風(fēng)險(xiǎn)，精算人員應(yīng)對(duì)承擔(dān)這些風(fēng)險(xiǎn)所對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)備金做相應(yīng)調(diào)整。

第三十八條 精算人員須考慮一些特殊業(yè)務(wù)模式對(duì)準(zhǔn)備金結(jié)果及賠付發(fā)展模式的影響，如業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)讓、業(yè)務(wù)結(jié)清、共保業(yè)務(wù)、政策性業(yè)務(wù)等。

第三十九條 若保險(xiǎn)公司同時(shí)經(jīng)營(yíng)事故發(fā)生制和索賠發(fā)生制的責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)，且分開(kāi)評(píng)估對(duì)準(zhǔn)備金有顯著影響時(shí)，精算人員應(yīng)將兩類(lèi)業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分開(kāi)且單獨(dú)進(jìn)行評(píng)估。

第四十條 當(dāng)準(zhǔn)備金的評(píng)估結(jié)果達(dá)不到財(cái)務(wù)報(bào)告與監(jiān)管報(bào)表的細(xì)致程度時(shí)，精算人員應(yīng)通過(guò)合適的方法將準(zhǔn)備金分?jǐn)傊粮?xì)的類(lèi)別，選擇的分?jǐn)偦鶖?shù)應(yīng)具有合理性。

第四十一條 精算人員應(yīng)對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行合理性檢查。合理性檢查的內(nèi)容包括:

(一)根據(jù)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金計(jì)算出來(lái)的當(dāng)期已賺保費(fèi)是否與各期保費(fèi)收入、再保分出保費(fèi)及費(fèi)用假設(shè)保持很好的吻合性;

(二)根據(jù)已報(bào)案賠款及案件數(shù)，以及與其對(duì)應(yīng)的保費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)暴露、保單件數(shù)等指標(biāo)計(jì)算出賠付率、案均結(jié)案金額及損失頻度等指標(biāo)是否與定價(jià)假設(shè)、承保和理賠的經(jīng)驗(yàn)和期望保持很好的吻合性;

(三)再保前后準(zhǔn)備金結(jié)果是否與再保合同及案件分布相一致。

第四十二條 準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果不確定性對(duì)核心財(cái)務(wù)指標(biāo)與償付能力指標(biāo)影響重大的，負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)應(yīng)在提交保險(xiǎn)公司董事會(huì)或總經(jīng)理辦公會(huì)討論準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果時(shí)詳細(xì)披露不確定性的影響。判定不確定性是否影響重大，應(yīng)包括以下因素:

(一)準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果不確定性是否會(huì)導(dǎo)致償付能力等級(jí)的變化;

(二)準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果不確定性是否會(huì)導(dǎo)致當(dāng)期利潤(rùn)的盈虧狀況發(fā)生逆轉(zhuǎn);

(三)準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果不確定性是否會(huì)導(dǎo)致重要監(jiān)管指標(biāo)值正常和異常的逆轉(zhuǎn)等。

第二節(jié)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估內(nèi)部控制原則

第四十三條 精算人員在評(píng)估未到期責(zé)任準(zhǔn)備金時(shí)，應(yīng)選用合理的賠付率、費(fèi)用率假設(shè)。預(yù)測(cè)未到期保單責(zé)任的賠付率時(shí)，應(yīng)參考保單已滿(mǎn)期部分的賠付經(jīng)驗(yàn)，并充分考慮保單未到期責(zé)任部分于評(píng)估時(shí)點(diǎn)的承保條件與歷史承保條件的變化、未來(lái)理賠環(huán)境的變化及巨災(zāi)的影響。預(yù)測(cè)未到期保單責(zé)任的費(fèi)用支出時(shí)，采用的費(fèi)用假設(shè)應(yīng)能夠覆蓋公司對(duì)被保險(xiǎn)人的服務(wù)所需發(fā)生的理賠與維持成本。

第四十四條 精算人員應(yīng)對(duì)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估進(jìn)行充足性測(cè)試，充足性測(cè)試應(yīng)充分考慮未來(lái)現(xiàn)金流流出的不確定性，確保未到期責(zé)任準(zhǔn)備金足以覆蓋未到期責(zé)任的賠付、費(fèi)用、退保等現(xiàn)金流出的現(xiàn)值及其對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)邊際。充足性測(cè)試所使用的退保假設(shè)，應(yīng)區(qū)分不同的計(jì)量單元對(duì)退保的時(shí)間分布進(jìn)行謹(jǐn)慎估計(jì)。

第四十五條 保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)工作的部門(mén)和負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)應(yīng)通力配合，確保未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估合理。負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)工作的部門(mén)負(fù)責(zé)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估中費(fèi)用方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)性，參與制定未到期責(zé)任準(zhǔn)備金評(píng)估中的費(fèi)用假設(shè)。負(fù)責(zé)精算工作的部門(mén)對(duì)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金的評(píng)估方法、賠付與費(fèi)用假設(shè)、整體結(jié)果的合理性負(fù)責(zé)。

第三節(jié)未決賠款準(zhǔn)備金評(píng)估內(nèi)部控制原則

第四十六條 對(duì)于車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)與單個(gè)險(xiǎn)種年度再保前未決賠款準(zhǔn)備金超過(guò)2億的非車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)，精算人員在評(píng)估未決賠款準(zhǔn)備金時(shí)必須建立已報(bào)案賠款和件數(shù)的流量三角形，并以此為基礎(chǔ)評(píng)估終極賠付，并將評(píng)估結(jié)果與基于已付賠款和件數(shù)的流量三角形的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相互校驗(yàn)。當(dāng)兩種結(jié)果差異顯著時(shí)，精算人員應(yīng)根據(jù)承保、理賠等因素的變化謹(jǐn)慎評(píng)估，并將相關(guān)考慮因素在準(zhǔn)備金報(bào)告中進(jìn)行披露。

第四十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立再保分出前和再保分出后的賠付流量三角形，以便于準(zhǔn)確評(píng)估應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金。

當(dāng)保險(xiǎn)公司再保分出部分?jǐn)?shù)據(jù)量較大且穩(wěn)定性較強(qiáng)時(shí)，精算人員可直接基于再保分出部分的賠付流量數(shù)據(jù)得到應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金，否則保險(xiǎn)公司可分別根據(jù)再保分出前和再保分出后賠付流量得到再保前未決賠款準(zhǔn)備金和再保后未決賠款準(zhǔn)備金，將得到的再保前未決賠款準(zhǔn)備金減再保后未決賠款準(zhǔn)備金后即為應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金。應(yīng)收分保未決賠款準(zhǔn)備金評(píng)估時(shí)一般假定將來(lái)的攤回賠款可全部收回，但確有證據(jù)表明再保人有違約跡象的除外。

第四十八條 精算人員在評(píng)估未決賠款準(zhǔn)備金時(shí)須選取兩種或兩種以上的方法評(píng)估終極賠付，以保證結(jié)果的合理性。若數(shù)據(jù)充足，可使用鏈梯法等;若由于經(jīng)營(yíng)時(shí)間較短，數(shù)據(jù)有限，精算人員可參考以往相似業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)或外部數(shù)據(jù)，并選用適當(dāng)?shù)木惴椒▉?lái)評(píng)估，如賠付率法等。

當(dāng)終極賠付在不同評(píng)估方法下存在顯著差異時(shí)，精算人員不得為了縮小不同方法間的差異，而有意人為調(diào)整發(fā)展因子、假設(shè)等。

第四十九條 保險(xiǎn)公司在評(píng)估理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金時(shí)，間接理賠費(fèi)用準(zhǔn)備金可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)比例進(jìn)行評(píng)估。間接理賠費(fèi)用的經(jīng)驗(yàn)比例應(yīng)保持相對(duì)穩(wěn)定，但由于理賠流程或者理賠效率顯著變化導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)比例發(fā)生較大調(diào)整時(shí)，應(yīng)評(píng)估其調(diào)整的合理性并在準(zhǔn)備金報(bào)告中進(jìn)行說(shuō)明。

第五十條 若追償款及殘值在系統(tǒng)中已經(jīng)明確到具體的賠案，則未來(lái)追償款及殘值等應(yīng)作為流量三角形的減項(xiàng)隨總的未決賠款準(zhǔn)備金一起估計(jì)，否則應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)比例從總體準(zhǔn)備金中扣減。

第五十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)考慮通貨膨脹因素對(duì)準(zhǔn)備金評(píng)估中有關(guān)賠付及費(fèi)用(包括但不限于配件價(jià)格、工時(shí)費(fèi)、人傷醫(yī)療費(fèi)用、法律訴訟、工資水平、職場(chǎng)租金等)評(píng)估假設(shè)的影響。

第五十二條 精算人員應(yīng)考慮大賠案對(duì)歷史賠付發(fā)展的影響，根據(jù)其出險(xiǎn)頻度對(duì)大賠案進(jìn)行剔除與恢復(fù)調(diào)整。大賠案標(biāo)準(zhǔn)取決于業(yè)務(wù)類(lèi)型及相應(yīng)數(shù)據(jù)量，精算人員對(duì)于大賠案的定義與處理方式應(yīng)在準(zhǔn)備金報(bào)告中予以充分說(shuō)明。

第四章準(zhǔn)備金核算內(nèi)部控制

第五十三條 保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)工作的部門(mén)在核算準(zhǔn)備金評(píng)估結(jié)果時(shí)，必須綜合考慮所有賠付相關(guān)科目的核算方法，包括理賠費(fèi)用、追償款、預(yù)付賠款等，杜絕入賬準(zhǔn)備金與現(xiàn)有科目核算存在重復(fù)或者遺漏。

第五十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)將總部直接經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)所對(duì)應(yīng)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金及未決賠款準(zhǔn)備金確認(rèn)至總公司本級(jí)報(bào)表，將非直接經(jīng)營(yíng)的業(yè)務(wù)所對(duì)應(yīng)的未到期責(zé)任準(zhǔn)備金及未決賠款準(zhǔn)備金確認(rèn)至所屬分支機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)報(bào)表;當(dāng)總部不直接做業(yè)務(wù)時(shí)，不得以任何名義在年末以總部本級(jí)名義計(jì)提準(zhǔn)備金。對(duì)于無(wú)法直接明確到保單的準(zhǔn)備金，如已發(fā)生未報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金，精算人員可以采用總量分?jǐn)偡ā⒎止局鹨辉u(píng)估法或者兩者結(jié)合等方法確認(rèn)總公司及分公司業(yè)務(wù)的準(zhǔn)備金。

第五十五條 精算人員需比較財(cái)務(wù)入賬結(jié)果與精算評(píng)估結(jié)果之間的差異。若財(cái)務(wù)入賬結(jié)果與保險(xiǎn)公司董事會(huì)和公司管理層確定的評(píng)估結(jié)果之間出現(xiàn)差異，保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)更新財(cái)務(wù)入賬結(jié)果，確保財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)的一致性和真實(shí)性。如果財(cái)務(wù)入賬結(jié)果未及時(shí)得到更新，總精算師(精算責(zé)任人)有義務(wù)及時(shí)向董事會(huì)與保監(jiān)會(huì)報(bào)告。

第五十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)每季度對(duì)上兩個(gè)財(cái)務(wù)年度末再保前與再保后未決賠款準(zhǔn)備金與未到期責(zé)任準(zhǔn)備金至本季末的偏差進(jìn)行回溯分析，具體要求另行規(guī)定。

第五章附則

第五十七條 財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司非壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金內(nèi)部控制適用本規(guī)范，再保險(xiǎn)公司參照?qǐng)?zhí)行。

第五十八條 本規(guī)范所涉及的與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義和計(jì)算公式詳見(jiàn)附件。

第五十九條 本規(guī)范自2012年7月1日起實(shí)施。

附件:與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義和計(jì)算公式

附件

與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義和計(jì)算公式

一、與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)定義

(一)有效報(bào)案

有效報(bào)案是指剔除報(bào)案注銷(xiāo)后的接報(bào)案。

(二)立案案件

立案案件是指理賠人員按照正常立案流程完成立案處理的案件，包括核損立案和手工立案、但不包括系統(tǒng)已自動(dòng)分配未決金額但尚未立案的案件。

(三)人工預(yù)估

人工預(yù)估是在沒(méi)有進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘、沒(méi)有獲得有效的損失判斷依據(jù)的情況下，由理賠人員根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行估損錄入的過(guò)程。

(四)核損

核損是指由理賠專(zhuān)門(mén)崗位根據(jù)賠案進(jìn)展對(duì)查勘人員、人傷跟蹤人員初次錄入的估損金額進(jìn)行審核確認(rèn)的過(guò)程。

(五)結(jié)案案件

結(jié)案案件是指完成結(jié)案處理的案件，包括正常賠付、零賠付、拒賠和立案注銷(xiāo)。

(六)案件注銷(xiāo)

案件注銷(xiāo)是指對(duì)由于客戶(hù)報(bào)錯(cuò)案、重復(fù)報(bào)案等情況導(dǎo)致該報(bào)案無(wú)需后續(xù)理賠而進(jìn)行注銷(xiāo)的做法。

(七)零賠付案件

零賠付案件是指對(duì)被保險(xiǎn)人的賠付金額為零、可正常支付直接理賠費(fèi)用的案件。

(八)拒賠結(jié)案

拒賠結(jié)案是指對(duì)于不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的已立案案件做出拒絕賠付的決定并就此對(duì)案件進(jìn)行結(jié)案處理，拒賠案件可正常支付直接理賠費(fèi)用。

(九)重開(kāi)案件

重開(kāi)案件是指對(duì)已做注銷(xiāo)、拒賠或賠付結(jié)案的案件，因訴訟或追加索賠等合理原因需要增加賠付的，在原有案件號(hào)下進(jìn)行再次賠付的過(guò)程。

(十)已付賠款

已付賠款是指截至評(píng)估時(shí)點(diǎn)已支付的賠款，等于已決賠款扣除已結(jié)案的應(yīng)付賠款并加上未結(jié)案的預(yù)付賠款。保險(xiǎn)公司若無(wú)法產(chǎn)生已付賠款流量三角形，可采用已決賠款流量三角形評(píng)估終極賠付。

(十一)已報(bào)案賠款

已報(bào)案賠款是指評(píng)估時(shí)點(diǎn)前已決賠款與截至該評(píng)估時(shí)點(diǎn)的逐案估計(jì)產(chǎn)生的已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金之和。

(十二)大賠案

大賠案是指單個(gè)案件賠付金額超過(guò)一定金額并且可能影響賠付經(jīng)驗(yàn)的案件。

(十三)低頻高損案件

低頻高損案件是指出險(xiǎn)頻度極低、損失極大且顯著影響賠付經(jīng)驗(yàn)的案件。

(十四)業(yè)務(wù)結(jié)清

業(yè)務(wù)結(jié)清是指保險(xiǎn)合同或再保險(xiǎn)合同雙方達(dá)成一致提前終止保險(xiǎn)或再保險(xiǎn)合同的行為。

(十五)報(bào)案注銷(xiāo)率

報(bào)案注銷(xiāo)率是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)注銷(xiāo)的未立案案件數(shù)相對(duì)統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)接到的全部報(bào)案(不包括非正式報(bào)案)件數(shù)的比率。

(十六)立案注銷(xiāo)率(筆數(shù))

立案注銷(xiāo)率(筆數(shù))是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)注銷(xiāo)的已立案案件數(shù)相對(duì)統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)立案件數(shù)的比率。

(十七)立案注銷(xiāo)率(金額)

立案注銷(xiāo)率(金額)是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)注銷(xiāo)的已立案案件在注銷(xiāo)時(shí)的估損金額相對(duì)統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)立案案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和的比率。

(十八)報(bào)案立案率

報(bào)案立案率是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)立案件數(shù)相對(duì)統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)有效報(bào)案件數(shù)的比率。

(十九)限時(shí)立案率(筆數(shù))

限時(shí)立案率(筆數(shù))是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)立案延遲(立案時(shí)間較報(bào)案時(shí)間的延遲)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)的立案件數(shù)占全部立案案件數(shù)的比率。

(二十)限時(shí)立案率(金額)

限時(shí)立案率(金額)是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)立案延遲(立案時(shí)間較報(bào)案時(shí)間的延遲)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)的立案案件的立案金額之和占全部立案案件立案金額總和的比率。

(二十一)報(bào)案結(jié)案率

報(bào)案結(jié)案率是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)的結(jié)案件數(shù)相對(duì)統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)有效報(bào)案件數(shù)的比率。

(二十二)零賠付結(jié)案率(筆數(shù))

零賠付結(jié)案率(筆數(shù))是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)的零賠付案件數(shù)相對(duì)統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)結(jié)案件數(shù)的比率。

(二十三)初次估損偏差率(代數(shù))

初次估損偏差率(代數(shù))是指統(tǒng)計(jì)區(qū)間所有結(jié)案案件初次估損金額與結(jié)案金額之間差異的代數(shù)和相對(duì)結(jié)案金額的比率。

(二十四)初次估損偏差率(絕對(duì))

初次估損偏差率(絕對(duì))是指統(tǒng)計(jì)區(qū)間所有結(jié)案案件初次估損金額與結(jié)案金額之間差異的絕對(duì)值之和相對(duì)結(jié)案金額的比率。

(二十五)已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率

已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率是指統(tǒng)計(jì)期初已報(bào)未決案件在統(tǒng)計(jì)期內(nèi)已報(bào)案賠款的變化量占統(tǒng)計(jì)期初已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金的比率。

(二十六)案件重開(kāi)率(筆數(shù))

案件重開(kāi)率(筆數(shù))是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)重開(kāi)案件數(shù)相對(duì)立案件數(shù)的比率。

(二十七)案件重開(kāi)率(金額)

案件重開(kāi)率(金額)是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)重開(kāi)案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和相對(duì)統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)立案案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和的比率。

(二十八)案均結(jié)案周期

案均結(jié)案周期是指統(tǒng)計(jì)期內(nèi)結(jié)案的所有案件結(jié)案時(shí)間相對(duì)報(bào)案時(shí)間的平均延遲時(shí)長(zhǎng)。

(二十九)案均估損金額

案均估損金額是指評(píng)估時(shí)點(diǎn)未決案件的平均估損金額。

(三十)案均結(jié)案金額

案均結(jié)案金額是指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)結(jié)案案件的案均賠付金額。

(三十一)理賠人均產(chǎn)能

理賠人均產(chǎn)能是指理賠崗位人均的理賠案件量，其中理賠案件量指結(jié)案案件量;理賠人數(shù)指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)理賠相關(guān)崗位的人員數(shù)量。

二、與未決賠款準(zhǔn)備金管理相關(guān)的理賠指標(biāo)計(jì)算公式

(一)報(bào)案注銷(xiāo)率

報(bào)案注銷(xiāo)率=報(bào)案注銷(xiāo)件數(shù)/接報(bào)案件數(shù)*100%

其中"報(bào)案注銷(xiāo)件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)注銷(xiāo)的報(bào)案未立案案件的數(shù)量，"接報(bào)案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)接到的全部報(bào)案(不包括非正式報(bào)案)的數(shù)量。

該指標(biāo)主要用來(lái)了解有效報(bào)案情況，監(jiān)控分支機(jī)構(gòu)的異常注銷(xiāo)情況。

(二)立案注銷(xiāo)率(筆數(shù)/金額)

立案注銷(xiāo)率(筆數(shù))=注銷(xiāo)立案件數(shù)/立案件數(shù)*100%

其中"注銷(xiāo)立案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)注銷(xiāo)的已立案案件的數(shù)量;"立案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理的案件的數(shù)量。

立案注銷(xiāo)率(金額)=∑注銷(xiāo)立案案件在注銷(xiāo)時(shí)的估損金額/∑立案案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和*100%

"立案案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理的案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和。

該指標(biāo)主要用來(lái)監(jiān)控分支機(jī)構(gòu)是否通過(guò)注銷(xiāo)立案降低當(dāng)期賠付。

(三)報(bào)案立案率

報(bào)案立案率=立案件數(shù)/有效報(bào)案件數(shù)*100%

其中"立案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)理賠人員按照正常立案流程完成立案處理(包括核損立案和手工立案、但不包括系統(tǒng)已自動(dòng)分配未決金額但尚未立案的案件)的案件的數(shù)量;"有效報(bào)案件數(shù)"=接報(bào)案件數(shù)-報(bào)案注銷(xiāo)件數(shù)。

該指標(biāo)主要用來(lái)監(jiān)控分支機(jī)構(gòu)理賠人員人工立案效率(相對(duì)報(bào)案量)。

(四)限時(shí)立案率(筆數(shù)/金額)

限時(shí)立案率(筆數(shù))=限時(shí)立案件數(shù)/立案件數(shù)*100%

其中"限時(shí)立案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理且立案延遲在規(guī)定期限內(nèi)的案件的數(shù)量;"立案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理的案件的數(shù)量。

限時(shí)立案率(金額)=∑限時(shí)立案案件的立案金額/∑立案案件的立案金額*100%

其中"限時(shí)立案案件的立案金額"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理且立案延遲在規(guī)定期限內(nèi)的案件的立案金額;"立案案件的立案金額"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理的案件的立案金額。

該指標(biāo)主要用來(lái)監(jiān)控分支機(jī)構(gòu)理賠人員人工立案效率。

(五)報(bào)案結(jié)案率

報(bào)案結(jié)案率=(結(jié)案件數(shù)/有效報(bào)案件數(shù))*100%

其中"結(jié)案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成結(jié)案處理的案件的數(shù)量;"有效報(bào)案件數(shù)"=接報(bào)案件數(shù)-報(bào)案注銷(xiāo)件數(shù)。

該指標(biāo)主要用來(lái)監(jiān)控分支機(jī)構(gòu)理賠人員結(jié)案處理效率(相對(duì)有效報(bào)案量)。

(六)零賠付結(jié)案率(筆數(shù))

零賠付結(jié)案率(筆數(shù))=賠付金額為零的案件數(shù)/結(jié)案件數(shù)*100%

其中"賠付金額為零的案件數(shù)"指在統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成結(jié)案且賠付金額為零的案件的數(shù)量;"結(jié)案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成結(jié)案處理的案件的數(shù)量。

該指標(biāo)主要用來(lái)監(jiān)控零賠付水平，是否有異常零賠付。

(七)初次估損偏差率(代數(shù)/絕對(duì))

初次估損偏差率(代數(shù))=(∑(個(gè)案初次估損金額-個(gè)案結(jié)案金額)∕∑個(gè)案結(jié)案金額)*100%

初次估損偏差率(絕對(duì))=(∑∣個(gè)案初次估損金額-個(gè)案結(jié)案金額∣∕∑個(gè)案結(jié)案金額)*100%

該指標(biāo)主要用于監(jiān)控首次估損的準(zhǔn)確程度。其中計(jì)算代數(shù)偏差率時(shí)，案件之間的估損正負(fù)偏差可以相互抵消;計(jì)算絕對(duì)偏差率時(shí)，案件之間的估損偏差不能相互抵消。

(八)已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率

已發(fā)生已報(bào)案未決賠款準(zhǔn)備金發(fā)展偏差率=統(tǒng)計(jì)期初已報(bào)未決案件在統(tǒng)計(jì)期內(nèi)已報(bào)案賠款的變化量/統(tǒng)計(jì)期初已發(fā)生已報(bào)告未決賠款準(zhǔn)備金*100%

該指標(biāo)用來(lái)反映統(tǒng)計(jì)期初未決賠案估損的及時(shí)性及充足性。

(九)案件重開(kāi)率(筆數(shù)/金額)

案件重開(kāi)率(筆數(shù))=重開(kāi)案件數(shù)/立案件數(shù)*100%

其中"重開(kāi)案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)對(duì)已決案件在原報(bào)案號(hào)下進(jìn)行重新立案處理的案件的數(shù)量(同一案件多次重開(kāi)算多件);"立案件數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理的案件的數(shù)量。

案件重開(kāi)率(金額)=∑重開(kāi)案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和/∑立案案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和*100%

其中"重開(kāi)案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)對(duì)已決案件在原報(bào)案號(hào)下進(jìn)行重新立案后在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和;"立案案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成立案處理的案件在統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)上的賠付金額與估損金額之和。

該指標(biāo)用來(lái)通過(guò)監(jiān)控重開(kāi)案件變化，反映結(jié)案流程是否正常。

(十)案均結(jié)案周期

案均結(jié)案周期=∑(結(jié)案時(shí)間-報(bào)案時(shí)間)/結(jié)案件數(shù)

該指標(biāo)反映公司案件處理在時(shí)間方面的效率，可用于監(jiān)測(cè)分支機(jī)構(gòu)是否人為調(diào)整案件處理速度。

(十一)案均估損金額

案均估損金額=∑評(píng)估時(shí)點(diǎn)未決案件的估損金額/未決案件件數(shù)

該指標(biāo)可用來(lái)反映評(píng)估時(shí)點(diǎn)的估損平均水平。

(十二)案均結(jié)案金額

案均結(jié)案金額=∑統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)結(jié)案案件的賠付金額/結(jié)案案件件數(shù)

該指標(biāo)用于反映統(tǒng)計(jì)期間案均的賠付水平。

(十三)理賠人均產(chǎn)能

理賠人均產(chǎn)能=∑理賠案件量/理賠人數(shù)*100%

其中"理賠案件量"指結(jié)案案件量，即統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)完成結(jié)案處理的案件的數(shù)量;"理賠人數(shù)"指統(tǒng)計(jì)期間內(nèi)理賠相關(guān)崗位的人員數(shù)量。

該指標(biāo)用來(lái)反映理賠部門(mén)案件處理效率。