周口市人民政府通知

周口市人民政府關(guān)于印發(fā)周口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法的通知

周政〔2011〕59號(hào)

各縣(市、區(qū))人民政府，市人民政府各部門:

《周口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府第68次常務(wù)會(huì)議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹實(shí)施。

周口市人民政府

二○一一年九月九日

暫行辦法

周口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法

為提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提升醫(yī)療保障水平和服務(wù)能力，增強(qiáng)制度的公平性，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2011〕8號(hào))和《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見》(豫政〔2011〕50號(hào))精神，制定本暫行辦法。

市級(jí)統(tǒng)籌的基本原則

在堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，建立基金調(diào)劑、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、分級(jí)管理、運(yùn)行一體的市級(jí)統(tǒng)籌模式，逐步向基金統(tǒng)一管理過渡。

市級(jí)統(tǒng)籌的范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)全部納入市級(jí)統(tǒng)籌，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫不納入市級(jí)統(tǒng)籌范圍。

市級(jí)統(tǒng)籌的主要內(nèi)容

統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)，合理確定保障待遇水平，增強(qiáng)制度的公平性;建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱基金)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和互助共濟(jì)能力，提高基金使用效率;統(tǒng)一管理規(guī)范、經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī);實(shí)行分級(jí)管理，強(qiáng)化市、縣兩級(jí)政府責(zé)任，建立和完善風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

省直管試點(diǎn)縣納入我市醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌范圍。

(一)建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度

1.調(diào)劑金的籌集。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金在實(shí)行分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，建立市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)及所轄縣(市、區(qū))基金中分別提取，提取比例為上年全市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分)和生育保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際征繳總額的10%。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提取的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金應(yīng)于次年元月按時(shí)劃入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。提取比例可由市人力資源社會(huì)保障局商市財(cái)政局根據(jù)調(diào)劑金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

2.調(diào)劑金的使用。建立健全預(yù)算管理制度，強(qiáng)化對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核，按照分級(jí)管理原則，強(qiáng)化市、縣兩級(jí)政府的責(zé)任，建立和完善風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。市級(jí)調(diào)劑金在市本級(jí)及所轄縣(市、區(qū))當(dāng)期統(tǒng)籌基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的調(diào)劑額度為市直及各縣(市、區(qū))各自上繳調(diào)劑金的1-2倍，最高額度原則上不超過各自上繳調(diào)劑金的2倍。凡未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決;凡完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)、經(jīng)市級(jí)調(diào)劑后仍不能彌補(bǔ)基金缺口的，本著風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與地方責(zé)任相結(jié)合的原則，由同級(jí)財(cái)政予以彌補(bǔ)。市級(jí)調(diào)劑金的具體使用辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

3.調(diào)劑金的管理。市級(jí)調(diào)劑金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行分別列賬、單獨(dú)核算。建立完善市級(jí)調(diào)劑金內(nèi)部審計(jì)制度和內(nèi)部控制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息公開，定期公布調(diào)劑金收支情況。

(二)統(tǒng)一政策、標(biāo)準(zhǔn)

1.統(tǒng)一職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)和比例。在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)，劃賬比例為45周歲以下3%，45周歲以上3.2%。退休人員以本人退休費(fèi)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)，劃賬比例為3.2%。

2.統(tǒng)一職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，一個(gè)自然年度內(nèi)進(jìn)入統(tǒng)籌基金的最高支付限額為16萬元(其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為6萬元，城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為10萬元)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按規(guī)定比例承擔(dān)。參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為在職職工85%，退休人員90%。

在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院和轉(zhuǎn)往省內(nèi)住院治療(包括因公出差急診)的，在職職工和退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別降低5%;轉(zhuǎn)往省外住院治療(包括因公出差急診)的，在職職工和退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別降低10%。異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例降低5%。

3.城鎮(zhèn)職工門診重癥慢性病，實(shí)行統(tǒng)一按病種定額結(jié)算，具體辦法由人力資源社會(huì)保障部門另行制定。

4.統(tǒng)一繳費(fèi)年限。城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行最低繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限制度。

最低繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)為男滿30年、女滿25年且實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年(國(guó)家或省、市有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行)，2001年1月1日我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施之前、符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡，經(jīng)人力資源社會(huì)保障部門認(rèn)定，視同繳費(fèi)年限。實(shí)際繳費(fèi)年限為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并足額繳費(fèi)的累計(jì)年限，期限必須滿15年。

參保職工達(dá)到法定退休年齡，并且繳費(fèi)年限達(dá)到最低繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限的，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保職工達(dá)到法定退休年齡，但未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，用人單位和職工須按上年度社會(huì)平均工資和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一次性足額補(bǔ)繳至最低繳費(fèi)年限。達(dá)到最低繳費(fèi)年限、未達(dá)到實(shí)際繳費(fèi)年限的，一次性補(bǔ)繳15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

除失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間外，無正當(dāng)理由，參保人員不得斷保。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

5.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集標(biāo)準(zhǔn)，按照市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局《關(guān)于調(diào)整2011年度周口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的通知》(周人社〔2011〕39號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇按《周口市人民政府關(guān)于印發(fā)周口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(周政〔2008〕35號(hào))和《周口市人民政府關(guān)于調(diào)整我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)》(周政文〔2009〕118號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

6.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)自然年度內(nèi)進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的最高支付限額為10萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保居民按規(guī)定比例承擔(dān)。

7.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付比例為50%，其他醫(yī)療待遇按照市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)周口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知》(周人社〔2010〕122號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

8.城鎮(zhèn)居民門診重癥慢性病實(shí)行按病種定額結(jié)算，管理辦法由人力資源社會(huì)保障部門另行制定。

9.城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)基金的籌集辦法及支付標(biāo)準(zhǔn)按照《周口市人民政府關(guān)于批轉(zhuǎn)周口市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)試行辦法的通知》(周政〔2007〕19號(hào))和《關(guān)于調(diào)整市直城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》(周人社醫(yī)療〔2010〕5號(hào))規(guī)定執(zhí)行。

(三)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳方式

1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。用人單位按照核定的實(shí)際參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)，負(fù)責(zé)按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接繳納醫(yī)療和生育保險(xiǎn)費(fèi)，代扣代繳個(gè)人繳費(fèi)部分。

財(cái)政負(fù)擔(dān)的用人單位繳費(fèi)部分，由同級(jí)財(cái)政部門按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例列入預(yù)算，按時(shí)足額撥付到用人單位或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一繳納或財(cái)政部門代繳。個(gè)人繳費(fèi)部分，由代發(fā)工資銀行向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一繳納。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居民所在社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)社會(huì)保障所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、學(xué)校代收或委托銀行代收。

(四)統(tǒng)一經(jīng)辦流程

全市實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和管理制度，統(tǒng)一基金支付范圍、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式、就醫(yī)管理辦法。

1.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。參保職工和居民在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員進(jìn)行即時(shí)結(jié)算，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。參保人員在本市范圍內(nèi)、參保地以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員先行結(jié)算后，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算基金，與就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，再由市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)即時(shí)結(jié)算，方便參保人員就醫(yī)報(bào)銷。

2.就醫(yī)管理。參保人員可在全市范圍內(nèi)任意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。就醫(yī)管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門另行制定。

(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理

統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱兩定單位)的準(zhǔn)入退出機(jī)制和考核管理辦法,完善醫(yī)保醫(yī)師資格認(rèn)定和管理制度，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度，建立"兩定"單位互認(rèn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

各縣(市、區(qū))人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)單位的資格認(rèn)定，并將定點(diǎn)單位認(rèn)定結(jié)果報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門審批備案。

(六)統(tǒng)一信息管理

按照"金保工程"的規(guī)劃，規(guī)范程序開發(fā)、數(shù)據(jù)接口、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及功能模塊等內(nèi)容，整合現(xiàn)有的醫(yī)保信息資源，使用全市統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，建立統(tǒng)一的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，完善覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)，建立異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。加快推進(jìn)使用全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的"社會(huì)保障卡"， 逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥"一卡通"，切實(shí)緩解異地就醫(yī)結(jié)算不便的突出矛盾，有效提升就醫(yī)結(jié)算管理與服務(wù)能力。

(七)建立市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算制度

為方便參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，本著"誰提取、誰使用"的原則，按照全市上年度城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助部分)和生育保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)際征繳總額的10%，提取市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算基金，用于各縣(市、區(qū))參保人員轉(zhuǎn)往市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。縣(市、區(qū))轉(zhuǎn)往市區(qū)的參?；颊撸鲈航Y(jié)算時(shí)只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，應(yīng)有統(tǒng)籌基金支付部分，由市社會(huì)醫(yī)療生育保險(xiǎn)中心直接對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算基金每年年初一次性上解至市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，由市社會(huì)醫(yī)療生育保險(xiǎn)中心實(shí)行"分戶建賬、分別結(jié)算"。各縣(市、區(qū))參保人員轉(zhuǎn)往市區(qū)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付部分超過本縣(市、區(qū))上解結(jié)算基金的，超出部分由該縣(市、區(qū))予以彌補(bǔ)，結(jié)余部分轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。當(dāng)年提取市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算基金結(jié)余過多的縣(市、區(qū))，下年不再提取或少提取。市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算基金結(jié)算管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門另行制定。

(八)實(shí)行分級(jí)管理

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)制定全市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)相關(guān)政策，對(duì)法規(guī)、政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查;各級(jí)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)具體經(jīng)辦工作。

(九)加強(qiáng)基金監(jiān)管，強(qiáng)化預(yù)算管理

切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金征繳和管理，嚴(yán)格征繳環(huán)節(jié)的審核監(jiān)督，把繳費(fèi)基數(shù)核實(shí)、核準(zhǔn)，確?；?應(yīng)收盡收"，壯大基金規(guī)模。進(jìn)一步完善醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，建立和完善基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，提高基金的使用效率，保證基金當(dāng)期收支大體平衡，不出現(xiàn)新的大量結(jié)余或巨額赤字。對(duì)基金當(dāng)期收支出現(xiàn)赤字的縣(市、區(qū))，市政府將發(fā)出預(yù)警提示，督促加強(qiáng)管理，改善收支狀況。

(十)醫(yī)保管理

各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保監(jiān)管工作，全面實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師資格認(rèn)定和管理制度，完善定點(diǎn)單位服務(wù)質(zhì)量考核管理辦法，建立準(zhǔn)入退出機(jī)制。普遍實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店誠(chéng)信服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)基金反欺詐工作，落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，加大對(duì)欺詐騙保行為的處罰力度。

"兩定"單位要加強(qiáng)內(nèi)部管理，健全規(guī)章制度，建立專門的管理機(jī)構(gòu)，配備專職管理人員，明確工作職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。參保單位要認(rèn)真履行社會(huì)保險(xiǎn)法所規(guī)定的參保繳費(fèi)義務(wù)，同時(shí)明確專兼職人員，做好日常管理和政策宣傳工作。各級(jí)政府要建立激勵(lì)機(jī)制，參照計(jì)生專干的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)各有關(guān)單位從事醫(yī)保管理工作的專兼職人員給予一定的補(bǔ)助，提高他們的工作積極性。

組織領(lǐng)導(dǎo)

開展醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要內(nèi)容，是完善醫(yī)療保障制度體系和增強(qiáng)保障能力的重要措施。市、縣(市、區(qū))兩級(jí)人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的市級(jí)統(tǒng)籌管理工作。各級(jí)政府、各部門要充分認(rèn)識(shí)開展醫(yī)療生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的重要性和必要性，高度重視，周密安排，精心組織，建立市級(jí)統(tǒng)籌工作協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，明確各有關(guān)職能部門的工作職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題，并做好督促檢查工作。建立與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的工作保障機(jī)制和基金征繳獎(jiǎng)懲機(jī)制，充分發(fā)揮縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在擴(kuò)面、征繳、管理、服務(wù)方面的作用，調(diào)動(dòng)工作積極性，不斷擴(kuò)大醫(yī)療生育保險(xiǎn)制度覆蓋面，增強(qiáng)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。加強(qiáng)醫(yī)療生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善充實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制，將人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，安排必要的工作經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)資金，確保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作順利進(jìn)行。

各部門要密切協(xié)作，發(fā)揮職能作用，共同推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施工作，要加強(qiáng)對(duì)各縣(市、區(qū))工作的指導(dǎo)，督促落實(shí)，確?；鸢踩?、人員連續(xù)參保和待遇正常發(fā)放，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)過渡;財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集和各項(xiàng)基金的撥付，將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算，同時(shí)，保障市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，會(huì)同人力資源社會(huì)保障部門制定相關(guān)配套政策，加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)管，完善基金財(cái)政專戶管理;衛(wèi)生部門配合人力資源社會(huì)保障部門研究制定有關(guān)配套辦法，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規(guī)范的服務(wù);食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械的流通、質(zhì)量和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理;教育部門負(fù)責(zé)組織大中小學(xué)校學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作;審計(jì)、監(jiān)察部門依法實(shí)施醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金審計(jì)，監(jiān)督基金安全運(yùn)行，并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處;公安、發(fā)改委、民政、殘聯(lián)等部門，按照各自職責(zé)，配合做好本辦法的實(shí)施工作。

工作要求

(一)各級(jí)政府要將市級(jí)統(tǒng)籌工作納入當(dāng)?shù)卣繕?biāo)任務(wù)考核體系，實(shí)行年度目標(biāo)任務(wù)管理。建立工作任務(wù)考核、獎(jiǎng)懲激勵(lì)和約束機(jī)制，確保擴(kuò)面、征繳等任務(wù)的完成。

(二)要加強(qiáng)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳管理。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍是醫(yī)療和生育保險(xiǎn)費(fèi)征收的主體，負(fù)責(zé)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)費(fèi)的征繳管理。對(duì)歷年欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，市、縣兩級(jí)政府要加大清欠工作力度，采取有效手段予以清繳，確保"應(yīng)收盡收"。

六、其他規(guī)定

(一)本辦法的相關(guān)配套政策由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

(二)本辦法未盡事宜按周口市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(三)本辦法自2011年10月1日起施行。有關(guān)醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。今后如遇國(guó)家政策調(diào)整，按新政策執(zhí)行。