概要

南政辦(2010)115號，關(guān)于印發(fā)《海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌管理辦法》的通知，各縣人民政府，州政府各部門:海南州人力資源和社會保障局?jǐn)M定的《海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌管理辦法》已經(jīng)州政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合各自工作實際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。海南州人民政府辦公室，二〇一〇年十月九日。

內(nèi)容

海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌管理辦法

為加快推進(jìn)全州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系建設(shè)，進(jìn)一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提升醫(yī)療保險服務(wù)能力和保險待遇水平。根據(jù)國務(wù)院和省政府《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》和《關(guān)于提高全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次意見的通知》(青政辦[2009]209號)文件精神，現(xiàn)結(jié)合我州實際，特制定本辦法。

一、指導(dǎo)思想、目標(biāo)任務(wù)和統(tǒng)籌模式

(一)指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，統(tǒng)籌規(guī)劃，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保險公平性，提升基本醫(yī)療保險能力。

(二)目標(biāo)任務(wù)

自2010年10月1日起，全州實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌，實現(xiàn)保障范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、經(jīng)辦流程、基金管理、信息網(wǎng)絡(luò)、政策調(diào)整、風(fēng)險調(diào)劑、"兩定點(diǎn)"規(guī)范管理、靈活就業(yè)人員最低繳費(fèi)年限等的全州統(tǒng)一，使廣大參保職工在全州及西寧市范圍實現(xiàn)基本醫(yī)療"一卡通"，方便就醫(yī)購藥，切實解決報銷藥費(fèi)難問題和本省內(nèi)異地住院結(jié)算問題。

(三)統(tǒng)籌模式

州級統(tǒng)籌實行統(tǒng)一政策、分級負(fù)責(zé);一個專戶，分級支付;統(tǒng)一預(yù)算、全州核算;統(tǒng)一調(diào)劑、全州平衡;統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)結(jié)算、實時監(jiān)督運(yùn)行;統(tǒng)一考核、州級負(fù)責(zé)為主的辦法。各縣政府對本地基本醫(yī)療保險工作總負(fù)責(zé)，擴(kuò)大覆蓋面，強(qiáng)化基金征繳，加大財政投入，嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，保障職工基本醫(yī)療所需資金。

二、統(tǒng)一政策

(一)統(tǒng)一參保范圍:全州所有行政事業(yè)(包括省級行政事業(yè)單位)、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、個體工商戶、進(jìn)城農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、所有退休人員及自由職業(yè)者。

(二)統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):全州統(tǒng)一用人單位和職工個人醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。機(jī)關(guān)、事業(yè)和省直屬行政事業(yè)單位，單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)領(lǐng)工資總額的6%;退休職工繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度工資總額的25%一次性繳納終身享受。在職職工個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為本人工資總額的2%，退休職工個人不繳費(fèi);企業(yè)單位以社會平均工資100%和60%兩種繳費(fèi)6%，由企業(yè)自主確定繳費(fèi)基數(shù)，企業(yè)職工個人繳費(fèi)按相應(yīng)確定的100%和60%比例的2%;企業(yè)退休人員個人不繳費(fèi);困難企業(yè)、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城農(nóng)民工實行社會平均工資4.2%和6%+2%繳費(fèi)。允許只建統(tǒng)籌，不建個人賬戶。其比例由個人自由選擇繳費(fèi)。全州用人單位實行年繳費(fèi)預(yù)算，分期繳費(fèi)，年終繳清。

(三)統(tǒng)一個人賬戶標(biāo)準(zhǔn):機(jī)關(guān)、事業(yè)及省直屬行政事業(yè)單位個人賬戶基金劃轉(zhuǎn):退休人員年工資總額3.5%加公務(wù)員補(bǔ)助4%，計7.5%;在職工年工資總額的45歲以上1.5%加個人繳費(fèi)2%加公務(wù)員補(bǔ)助4%，計7.5%;45歲以下1%加個人繳費(fèi)2%加公務(wù)員補(bǔ)助4%，計7%;企業(yè)退休職工按上年社會平均工資3.5%劃轉(zhuǎn);企業(yè)在職職工以社會平均工資繳費(fèi)基數(shù)比之比例同上劃轉(zhuǎn)(不含公務(wù)員補(bǔ)助)。破產(chǎn)、關(guān)閉、改制企業(yè)的退休人員一次性繳費(fèi)個人賬戶建立辦法同上。

(四)統(tǒng)一最低繳費(fèi)年限:針對靈活就業(yè)人員和進(jìn)城農(nóng)民工參加當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老保險的人員辦理退休時，其基本醫(yī)療費(fèi)實際連續(xù)繳納滿15年者，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，不足醫(yī)保繳費(fèi)年限，辦理退休人員，由參保單位或個人按規(guī)定一次性躉繳補(bǔ)足15年后，也可享受退休人員醫(yī)療保險待遇，其繳費(fèi)基數(shù)以上年社會平均工資為標(biāo)準(zhǔn)。

(五)統(tǒng)一住院和特殊門診支付范圍

(1)住院費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為:三級850元，二級650元，一級450元，同年第二次住院下降100元，第三次以后不再計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

(2)最高封頂線:住院患者年內(nèi)最高支付限額以社會平均工資6倍，自2010年10月起最高支付限額為20萬元(其中基本醫(yī)療為5萬元，大額補(bǔ)助為15萬元)。

(3)特殊門診補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):癌癥放化療及器官移植抗排治療，年內(nèi)最高支付額為3萬元，其它特殊門診補(bǔ)助最高為2萬元，其報銷比例0.5萬元以內(nèi)為85%，0.5-3萬元為75%。

(4)參保人員轉(zhuǎn)省外治療個人自付比為5%，轉(zhuǎn)州外在本省內(nèi)無自付比例。

(5)靈活就業(yè)人員首次參保，自參保之日起三個月后方可享受住院待遇，不滿三個月發(fā)生住院醫(yī)藥費(fèi)不予報銷。

(6)門診、住院均嚴(yán)格執(zhí)行省定"三目錄"政策。

(7)個人賬戶及住院治療時，均按海南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。

(六)統(tǒng)一經(jīng)辦流程:自2010年始全州統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須按基本醫(yī)療保險信息管理體系，實行全州統(tǒng)一基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和管理流程，州級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對各縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對全州醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化進(jìn)行監(jiān)督。

(七)統(tǒng)一"兩定點(diǎn)"單位管理:對"兩定點(diǎn)"的準(zhǔn)入、考核、監(jiān)管、退出機(jī)制，實行全州"兩定點(diǎn)"單位統(tǒng)一管理，"兩定點(diǎn)"協(xié)議內(nèi)容規(guī)范統(tǒng)一。

(八)統(tǒng)一信息系統(tǒng)管理:全州醫(yī)療保險信息管理為一個中心網(wǎng)，實行全州網(wǎng)絡(luò)結(jié)算、財務(wù)賬目處理、住院監(jiān)管、"兩定點(diǎn)"結(jié)算全州統(tǒng)一，在全州及西寧市實現(xiàn)醫(yī)保信息管理"一卡通"。

(九)統(tǒng)一基金預(yù)算:按照州、縣責(zé)任分擔(dān)原則，全州每年統(tǒng)一編制城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金預(yù)算和決算制度。預(yù)算編制需綜合考慮上年度預(yù)算執(zhí)行情況，預(yù)算年度各地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展?fàn)顩r以及基本醫(yī)療保險工作計劃等因素;基金收入預(yù)算應(yīng)綜合考慮上年度實際參保人數(shù)、預(yù)算年度擴(kuò)面征繳計劃、職工工資增長、當(dāng)?shù)刎斦a(bǔ)助、利息收入、轉(zhuǎn)移收入和其他收入等因素;基金支出預(yù)算應(yīng)綜合考慮城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出、享受對象增減變動、待遇調(diào)整計劃，上解上級支出、轉(zhuǎn)移支出和其他支出等因素。每年預(yù)算和決算由各級財務(wù)人員集中進(jìn)行。收入戶及時上解，不得結(jié)留基金，各縣支出戶長期有三個月醫(yī)藥費(fèi)支付預(yù)撥款。

三、統(tǒng)一管理

(一)全州建立基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金專戶，各縣將當(dāng)期和歷年所有累計結(jié)余的基本醫(yī)療保險預(yù)算統(tǒng)籌基金按季度全部轉(zhuǎn)入州級專戶管理，年終根據(jù)各縣收支余情況，進(jìn)行核算，統(tǒng)一分析收支余基金。

(二)全州建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金項目有基本醫(yī)療保險基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金、大額醫(yī)療補(bǔ)助基金共三項，離休職工的統(tǒng)籌基金存留于各縣醫(yī)保局。

(三)建立健全相關(guān)財務(wù)制度，依法對全州醫(yī)保基金的監(jiān)督管理。統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入和推出機(jī)制，完善"兩定點(diǎn)"管理和考核，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。全州醫(yī)保基金納入州級財政專戶，嚴(yán)格實行收支兩條線，做到專款專用，嚴(yán)禁截留，擠占和挪用。建立健全行政監(jiān)督、專門監(jiān)督、社會監(jiān)督、內(nèi)部控制相結(jié)合的監(jiān)管體系，對醫(yī)保資金的征繳、使用、管理和運(yùn)營等各環(huán)節(jié)實行全過程監(jiān)控、審計、檢查、網(wǎng)絡(luò)實時財務(wù)對賬等，確?；踞t(yī)療保險資金的健康安全運(yùn)行。

(四)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作目標(biāo)考核機(jī)制。州政府將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作納入政府工作目標(biāo)責(zé)任制考核范圍，每年對各縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和政策執(zhí)行情況、州級統(tǒng)籌目標(biāo)任務(wù)完成情況和基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行考核。對工作成績突出的給予獎勵;因工作不力、監(jiān)管不嚴(yán)、基金挪作他用和違規(guī)操作等原因造成基金流失，影響基金收支不平衡的，實行行政問責(zé)，對由此造成的基金減收增支，州級對各縣查找原因，追究當(dāng)事人責(zé)任。

四、統(tǒng)一調(diào)劑

實施州級統(tǒng)籌后各縣各項城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金全部納入州級財政專戶管理。各縣政府必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險基金的收支預(yù)算，應(yīng)繳盡征，應(yīng)收盡收，各地收入戶不得留存基金超過三個月?；痤A(yù)算中的收支缺口由歷年基金結(jié)余和州級統(tǒng)籌金中解決。對州內(nèi)出臺減收增支政策造成的基金缺口，全部由州級統(tǒng)籌基金中解決。全州統(tǒng)籌基金使用堅持風(fēng)險共濟(jì)與地方責(zé)任相結(jié)合原則，各縣基金出現(xiàn)缺口，征繳不實，風(fēng)險矛盾上移，監(jiān)督不利，待遇支付不嚴(yán)格，對參保人帶來不便的要及時分析原因，加強(qiáng)監(jiān)督管理，完善管理制度，實現(xiàn)基金收支平衡。為提高基本醫(yī)療保險州級補(bǔ)助能力，從州級統(tǒng)籌實施之月起，因不可抗拒原因造成州級統(tǒng)籌基金入不敷出時，由各級政府安排資金給予補(bǔ)助，并及時調(diào)整相關(guān)政策。

五、工作要求

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，加大投入?；踞t(yī)療保險州級統(tǒng)籌，任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項系統(tǒng)工程，關(guān)乎廣大職工的切身利益。各縣政府要高度重視，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，精心組織，認(rèn)真抓好各項政策措施的落實。要采取有力措施，繼續(xù)做好基本醫(yī)療保險擴(kuò)面工作，至2011年，各縣基本醫(yī)療保險參保率要達(dá)到90%以上。要進(jìn)一步優(yōu)化財政支出機(jī)制，積極拓展統(tǒng)籌渠道，加大對基本醫(yī)療保險的投入力度，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行和"一卡通"工作順利開展，并根據(jù)州級統(tǒng)籌的實際需求，切實加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)、配備與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展相適應(yīng)的人員編制，建立相應(yīng)的財政保障機(jī)制。

(二)通力協(xié)作，密切配合。州政府相關(guān)部門要各司其職，密切配合，共同做好基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌的牽頭和協(xié)調(diào)工作，加強(qiáng)對各縣的督查和指導(dǎo)。州財政局要加強(qiáng)對全州基本醫(yī)療保險基金的征收和管理，確?；踞t(yī)療保險基金的保值、增值。州衛(wèi)生局和食品藥品監(jiān)督管理局要加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療服務(wù)。

(三)加強(qiáng)管理，提升服務(wù)。基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加快規(guī)范基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格及醫(yī)療保障服務(wù)情況的監(jiān)督檢查，不斷提高工作效率。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要加強(qiáng)對醫(yī)藥工作人員政策培訓(xùn)和教育工作，堅持因病施醫(yī)、合理治療，不斷提高醫(yī)療管理服務(wù)水平，確?；踞t(yī)療保險參保人員享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

六、本辦法未詳事宜均按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相關(guān)政策執(zhí)行。

七、本暫行辦法自2010年10月1日起執(zhí)行。

八、本管理辦法由海南州人力資源和社會保障局解釋。[1]