通知

廣州市人力資源和社會保障局關(guān)于公開征求《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法》意見的通告

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)管理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號)及《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)等規(guī)定，廣州市人力資源和社會保障局制訂了《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法》。本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年。

廣州市人力資源和社會保障局

2014年2月8日

全文

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))的醫(yī)療服務(wù)管理，維護(hù)參保人員合法權(quán)益和醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(粵人社函〔2011〕4282號)及《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)等規(guī)定，制訂本辦法。

第二條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入分級管理范圍。

第三條 市人力資源社會保障行政部門主管本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理(以下簡稱分級管理)工作，確定分級管理等級評定結(jié)果并對本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)分級管理的具體事務(wù)。

第四條 分級管理工作按如下原則組織實(shí)施:

(一)堅(jiān)持公平、公正、公開的原則;

(二)堅(jiān)持日?？己撕湍甓瓤己讼嘟Y(jié)合原則;

(三)堅(jiān)持動態(tài)管理的原則。

第五條 根據(jù)等級評定結(jié)果，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按AAA級、AA級、A級、無級別四個等級實(shí)施管理。AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不超過參評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的15%，AA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不超過參評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的等級評定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和屬性均不相關(guān)。

第六條 分級管理等級評定考核，執(zhí)行《廣州市社會保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》(穗人社發(fā)〔2013〕70號)規(guī)定的考核內(nèi)容，具體包括:

(一)社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況，占總分值18%;

二)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)情況，占總分值60%;

(三)信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況，占總分值12%;

(四)醫(yī)療費(fèi)用控制情況，占總分值10%。

第七條 本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有門診及住院資格的、與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議生效滿一年以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參加等級評定，并應(yīng)當(dāng)按要求填寫《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理評級申請表》。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年納入等級評定考核范圍但未參加評級的，納入下次等級評定范圍評定等級。

第八條 按照《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等級評定考核項(xiàng)目與評分標(biāo)準(zhǔn)》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等級評定標(biāo)準(zhǔn)如下:

(一)同時符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評為AAA級:連續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議滿三年以上;評審得分達(dá)到950分以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)15%。

(二)同時符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，評為AA級:評審得分在800以上;按得分從高到低順序選取，排名不超過全部參評定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)60%。

(三)A級:評審得分在600 以上。

(四)無級別:評審得分不足600分。

(五)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求申請的，直接定為無級別。

第九條 市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期最后一個社保年度末組織等級評定工作，等級評定結(jié)果應(yīng)用于下一個醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期(以下簡稱新協(xié)議期)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定工作按如下程序辦理:

(一)評定考核:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每個社保年度末對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行等級評定考核(以下簡稱年度評定考核)。

(二)發(fā)布通知:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于協(xié)議期最后一個社保年度末發(fā)布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理等級評定通知。

(三)申請登記:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理評級申請表》，向市社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請參加等級評定。

(四)初審評定:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在等級評定當(dāng)年度，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議期內(nèi)評定考核平均分作為其分級管理等級評定評分，按評定標(biāo)準(zhǔn)初步擬定相應(yīng)等級。

(五)社會公示:市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評定的初審結(jié)果向社會進(jìn)行公示，公示時間不少于7天。公示期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對初是結(jié)果有異議的，可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)核。

(六)結(jié)果確認(rèn):經(jīng)公示后的初審結(jié)果報(bào)市人力資源社會保障行政部門審核確認(rèn);擬定為AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，報(bào)省人力資源社會保障行政部門確認(rèn)。

(七)結(jié)果公布:市人力資源社會保障行政部門將分級管理評審結(jié)果向社會公布。

(八)標(biāo)牌發(fā)放:市人力資源社會保障行政部門向AAA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒發(fā)標(biāo)牌。

(九)情況報(bào)送:將評審結(jié)果報(bào)送廣東省人力資源和社會保障廳并抄送廣東省社會保險(xiǎn)基金管理局。

第十條 等級評定結(jié)果將作為對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金和醫(yī)療費(fèi)用年終清算的重要參考指標(biāo):已評定等級的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按一定的比例給予預(yù)撥周轉(zhuǎn)金;評定為AAA級的，在每年度清算時，按《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》(以下簡稱《結(jié)算辦法》)所規(guī)定的最高支付比例支付其定額內(nèi)差額費(fèi)用或超定額補(bǔ)償費(fèi)用。

AAA級、AA級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)，優(yōu)先將其作為異地就醫(yī)合作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。A級和無級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控?zé)o級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況。

第十一條 新協(xié)議期內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按如下規(guī)定實(shí)施動態(tài)管理:

(一)年度評定考核評分低于其評定等級標(biāo)準(zhǔn)的，降至評分所對應(yīng)的等級;

(二)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)存在違規(guī)問題受到通報(bào)處理的，降低一個評定等級;受到暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的，降低至無級別;

(三)因違規(guī)被降低至無級別的，下一個評定周期原則上仍按無級別進(jìn)行管理;

(四)年度評定考核評分高于相應(yīng)等級評定標(biāo)準(zhǔn)的，評定周期內(nèi)不上調(diào)評定等級。

第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極支持配合醫(yī)療保險(xiǎn)分級管理工作，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造分級管理評定考核所需相關(guān)資料。不配合或干擾分級管理工作的，扣減評定考核分?jǐn)?shù)。

第十三條 本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年，相關(guān)法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。

實(shí)施時間

本管理辦法自2014年7月1日起施行，有效期五年，相關(guān)法律依據(jù)變化或者有效期屆滿，根據(jù)實(shí)施情況依法評估修訂。