道真自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則

來源：360百科

具體內(nèi)容

女職工生育費、工傷醫(yī)療費按原開支渠道解決。

第一條根據(jù)《道真自治縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》，結(jié)合我縣實際，制定本實施細(xì)則。

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行屬地管理。全縣各級國家機關(guān)、企事業(yè)單位及職工為我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象。中、省、市駐我縣用人單位及職工參加我縣醫(yī)療保險，在縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

第三條離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原開支渠道解決。

第四條縣人事勞動和社會保障局為縣醫(yī)療保險行政管理部門，其主要職責(zé)是:

1、制定醫(yī)療保險實施細(xì)則，報縣人民政府批準(zhǔn)后組織實施;

2、監(jiān)督檢查醫(yī)療保險政策、制度的落實和執(zhí)行;

3、會同有關(guān)部門對醫(yī)療保險基金進行審計監(jiān)督;

4、審查醫(yī)院及藥店的醫(yī)療保險定點資格。會同有關(guān)部門對其收費標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查;

5、協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險方面的爭議;

6、依法認(rèn)真履行職工醫(yī)療保險和有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

第五條縣社會保險事業(yè)局為縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，其主要職責(zé)是:

1、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和使用;

2、編制醫(yī)療保險基金的預(yù)決算;

3、對定點醫(yī)院、定點藥店的資格確認(rèn)，并簽定醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議;

4、處理有關(guān)醫(yī)療保險的查詢;

5、配合有關(guān)部門對定點醫(yī)院、定點藥店的收費標(biāo)準(zhǔn)及服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查;

6、審核用人單位的工資總額及職工構(gòu)成情況、繳費基數(shù)、繳費數(shù)額及參保人數(shù);

7、做好其他相關(guān)配套服務(wù)工作。

第六條定點醫(yī)院、定點藥店必須成立醫(yī)療保險工作機構(gòu)，配備專(兼)職工作人員。其具體職責(zé)是:

1、認(rèn)真執(zhí)行并積極宣傳醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度;

2、領(lǐng)導(dǎo)、組織本單位職工貫徹落實醫(yī)療保險的各項規(guī)定，并制定本單位管理制度;

3、監(jiān)督檢查本單位職工執(zhí)行醫(yī)療保險政策、規(guī)定和制度的情況;

4、接受醫(yī)療保險政策咨詢，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患雙方醫(yī)療服務(wù)爭議;

5、承辦參保職工人員的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù);

6、定期向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保險的有關(guān)信息和報表;

7、接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

第七條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按本單位上年度在職職工工資總額為基數(shù)，2002年7月起繳費比例為4%，今后隨經(jīng)濟發(fā)展，逐步提高到6%。在職職工個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為本人上年度工資總額的2%，由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費;用人單位中內(nèi)退職工、停薪留職人員、編外管理人員與在職職工同等對待，由用人單位代扣代繳。

第八條用人單位在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)的程序:

1、機關(guān)、事業(yè)單位提供編制證，企業(yè)提供社會保險登記證;

2、填報《醫(yī)療保險單位登記表》和《在職職工繳費花名冊》，并提供上年度工資報表、上月工資發(fā)放表，退休人員退休審批文件等有關(guān)資料;

3、繳納醫(yī)療保險證和IC卡費用;

4、領(lǐng)取參保人員醫(yī)療保險證和IC卡。

第九條用人單位繳費基數(shù)每年核定一次，中途增減人員，當(dāng)月申報，從下月起相應(yīng)增減繳費基數(shù)。

職工調(diào)離時，原用人單位應(yīng)同時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險變更手續(xù)，注銷醫(yī)療保險證和IC卡，其個人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移。

新參加工作或調(diào)入的職工，用人單位應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。

退休人員從領(lǐng)取退休金(養(yǎng)老金)之月起，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

下崗職工在國家規(guī)定時間進入再就業(yè)服務(wù)中心期間，個人不繳納醫(yī)療保險費，其單位繳費和個人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年度社會平均工資的60%為基數(shù)按比例繳納。

第十條實行工效掛鉤、計件、內(nèi)部承包或其他形式，造成工資不固定或無法準(zhǔn)確核實工資基數(shù)的用人單位，職工工資低于上年度市平均工資標(biāo)準(zhǔn)的，以全市上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，超過市平均工資的，以該單位上年度實發(fā)工資為基數(shù)，按規(guī)定比例繳納醫(yī)療保險費。

第十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時核定用人單位的參保人數(shù)、繳費基數(shù)、繳費數(shù)額、養(yǎng)老金總額，向用人單位發(fā)出《醫(yī)療保險繳費通知書》;用人單位應(yīng)于每季度的第一個月將本季度應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費存入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在銀行開設(shè)的收入戶。

第十二條用人單位必須按時足額繳納醫(yī)療保險費，對拒繳、欠繳或少繳醫(yī)療保險費的，除按有關(guān)規(guī)定進行處罰外，暫停該單位所有職工的醫(yī)療保險待遇，在此期間發(fā)生的一切醫(yī)療費和由此引起的一切后果由用人單位負(fù)責(zé)。

第十三條用人單位必須在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行及其分支機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療保險基金繳費賬戶;定點醫(yī)院、定點藥店，必須在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的銀行及分支機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療保險基金結(jié)算戶。

第十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在每季度第一個月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個人賬戶本金和利息，同時劃入個人賬戶資金。

職工死亡時，其個人賬戶和IC卡注銷。結(jié)余資金劃入繼承人個人賬戶;繼承人未參加醫(yī)療保險的，結(jié)余資金一次性發(fā)給繼承人;沒有繼承人的，結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第十五條個人賬戶的支付范圍:

1、在定點醫(yī)院門診就診的醫(yī)療費;

2、在定點藥店購藥的藥品費;

3、在定點醫(yī)院住院治療，應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費;

4、按規(guī)定其他應(yīng)由個人自付的醫(yī)藥費。

第十六條統(tǒng)籌資金的支付范圍:

1、按有關(guān)規(guī)定支付的部分住院費和門診特殊檢查治療費;

2、其他應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費。

第十七條參保人員在門診應(yīng)用X-射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(r-刀、x-刀)、心臟及血管造影X線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器進行的檢查，其檢查費用憑定點醫(yī)院檢查單據(jù)，由統(tǒng)籌基金報銷50%，個人自付50%。

第十八條參保人員在定點醫(yī)院門診就醫(yī)或在定點藥店購藥的費用，用IC卡上資金或現(xiàn)金同醫(yī)院或藥店結(jié)算。

第十九條參保人員在定點醫(yī)院住院治療需自付一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)金。具體標(biāo)準(zhǔn)為縣人民醫(yī)院300元;中醫(yī)院300元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院80元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額20000元以下的醫(yī)療費，45歲以下的職工自付20%;45歲及以上的職工自付18%，退休人員自付15%。

參保人員在住院期間，按照國家勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、國家經(jīng)濟貿(mào)易委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家藥品監(jiān)督管理局、國家中藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]15號)以及勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家中藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號)的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)由基本醫(yī)療保險支付部分的檢查，治療和用藥，所需費用先由個人自付20%，其余80%按上款規(guī)定結(jié)算個人自付費用。

第二十條參保人員住院治療，醫(yī)院可根據(jù)病情需要預(yù)收一定數(shù)額的醫(yī)療費。就醫(yī)終了后，參保人員用個人賬戶資金或現(xiàn)金結(jié)算個人自付部份費用，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算。

第二十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院的住院費按下列人次定額結(jié)算:縣人民醫(yī)院1300元;中醫(yī)院1300元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院400元。

縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給醫(yī)院的住院費用為人次定額減去定額內(nèi)的個人自付部分費用。超過人次定額至20000元的費用，扣除職工自付部分后，由醫(yī)院和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按比例共同承擔(dān)。

第二十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)院、定點藥店的醫(yī)療費用每月結(jié)算一次，于次月20日至25日結(jié)算上月費用的95%，其余5%作為綜合質(zhì)量保證金，待年度考核為合格后，退還質(zhì)量保證金;不合格者，扣除質(zhì)量保證金。

第二十三條參保人員在住院檢查治療過程中，確診為患《道真自治縣職工大病醫(yī)療保險辦法(試行)》第二條疾病的，醫(yī)療費用按大病醫(yī)療保險辦法結(jié)算。參保人員因醫(yī)院誤診而列入大病范圍的，醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法結(jié)算。

第二十四條參保人員住院治療實行首診負(fù)責(zé)制。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由醫(yī)院提出建議，患者同意，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院治療。轉(zhuǎn)入縣外在遵義市內(nèi)更高級別醫(yī)院治療，其醫(yī)療費按《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，參保人員結(jié)清個人自付費用，其余費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)遵義市外更高級別醫(yī)院就醫(yī)的，醫(yī)療費由本人墊付，就醫(yī)終結(jié)后，按《遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》第二十二條規(guī)定，憑有效票據(jù)到縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，報銷金額不得超過遵義市最高級別醫(yī)院人次定額的200%。

第二十五條參保人員每次住院或轉(zhuǎn)院治療，都必須重新計算個人自付費用。