上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

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上海市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

(1996年4月9日上海市人民政府批準(zhǔn))

第一章總則

第一條(目的和依據(jù))

為了保障企業(yè)職工的基本醫(yī)療需求，逐步完善本市醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革方案》，制定本辦法。

第二條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)的定義)

本辦法所稱(chēng)的城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院醫(yī)療保險(xiǎn))，是指由企業(yè)按規(guī)定繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工在住院就醫(yī)時(shí)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分住院醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)保障制度。

第三條(適用范圍)

本辦法適用于本市范圍內(nèi)城鎮(zhèn)的企業(yè)及其職工。

外商投資企業(yè)和外商駐滬機(jī)構(gòu)中的外籍人員以及國(guó)家另有規(guī)定的企業(yè)及其人員，不適用本辦法。

本辦法所稱(chēng)的職工，包括在職人員和退休人員。

第四條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)的原則)

住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌、互助互濟(jì)、保障基本醫(yī)療需求和避免浪費(fèi)的原則。

第五條(權(quán)利與義務(wù))

企業(yè)有為職工繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù);職工有按規(guī)定享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

第六條(管理機(jī)構(gòu)和結(jié)算機(jī)構(gòu))

市醫(yī)療保險(xiǎn)局是本市醫(yī)療保險(xiǎn)的主管機(jī)關(guān)，負(fù)責(zé)對(duì)本市住院醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)一管理。

各區(qū)、縣衛(wèi)生局所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu))，接受市醫(yī)療保險(xiǎn)局的業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)本地區(qū)范圍內(nèi)住院醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。

市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)基金結(jié)算管理中心以及區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下統(tǒng)稱(chēng)結(jié)算機(jī)構(gòu))，負(fù)責(zé)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收以及住院醫(yī)療費(fèi)用的撥付工作。

第二章住院醫(yī)療保險(xiǎn)的登記和繳費(fèi)

第七條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù))

凡屬本辦法第三條規(guī)定范圍內(nèi)的企業(yè)，均應(yīng)當(dāng)向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù);新設(shè)立的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止時(shí)，應(yīng)當(dāng)在獲得批準(zhǔn)之日或者有關(guān)情況發(fā)生之日起15日內(nèi)，向原登記的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理變更登記或者注銷(xiāo)登記手續(xù)。

第八條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定手續(xù))

企業(yè)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)后，應(yīng)當(dāng)每月向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定手續(xù)。

已按《上海市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》的規(guī)定辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)登記手續(xù)的企業(yè)，可以在辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)前，先行向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)核定手續(xù)。

第九條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納比例)

企業(yè)應(yīng)當(dāng)按其上一月全部在職人員工資總額4.5%的比例繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在稅前列支。

第十條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例的調(diào)整)

住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納比例的調(diào)整，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納)

企業(yè)應(yīng)當(dāng)每月按規(guī)定期限向指定的結(jié)算機(jī)構(gòu)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

企業(yè)逾期繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由結(jié)算機(jī)構(gòu)按日增收應(yīng)當(dāng)繳納金額2‰的滯納金。

第十二條(住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證)

企業(yè)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)并按時(shí)、足額地繳納第一個(gè)月的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向企業(yè)發(fā)給供其職工使用的住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證是職工享受住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的證明。住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證由市醫(yī)療保險(xiǎn)局統(tǒng)一印制，任何單位和個(gè)人不得偽造、出借、冒用或者涂改。

企業(yè)發(fā)生分立、合并或者終止的，以及企業(yè)或者職工遺失住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的，應(yīng)當(dāng)由企業(yè)向原發(fā)證的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)辦理住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證注銷(xiāo)手續(xù)。

第三章約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工就醫(yī)

第十三條(約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定義)

本辦法所稱(chēng)的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市衛(wèi)生局和市醫(yī)療保險(xiǎn)局審核后準(zhǔn)予提供醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十四條(約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的原則)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和項(xiàng)目，按照就醫(yī)職工的病情提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

第十五條(住院醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)金的劃撥)

市醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定比例，向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥住院醫(yī)療費(fèi)用周轉(zhuǎn)金。

第十六條(職工住院就醫(yī))

職工患病需住院治療的，可在由企業(yè)選擇的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。企業(yè)選擇約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定。

職工的就業(yè)地或者居住地不在本市區(qū)域內(nèi)的，可在市醫(yī)療保險(xiǎn)局認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

職工患急病時(shí)，可就近在本條第一、第二款規(guī)定以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

職工住院就醫(yī)的具體辦法，由市衛(wèi)生局和市醫(yī)療保險(xiǎn)局制定。

第十七條(醫(yī)療保險(xiǎn)憑證的核驗(yàn))

職工辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證;約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)憑證有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)當(dāng)予以扣留或者抄錄其憑證號(hào)碼，并及時(shí)報(bào)告區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。

第十八條(特殊醫(yī)療項(xiàng)目的審批)

職工在住院就醫(yī)期間，采用費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者使用昂貴進(jìn)口材料、藥品的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)局的規(guī)定辦理審批手續(xù)。

第四章住院醫(yī)療費(fèi)用的支付與結(jié)算

第十九條(住院醫(yī)療費(fèi)用的支付)

職工每次在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%;

(一)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2500元的;

(二)在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2000元的;

(三)在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1500元的。

職工在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分外，其余部分由企業(yè)以及就醫(yī)職工合理分擔(dān)。

本條第一款所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和支付比例的調(diào)整，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第二十條(工傷、職業(yè)病住院醫(yī)療費(fèi)用的支付)

職工因工傷、職業(yè)病住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)第十九條第一款規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，超過(guò)部分的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，其余部分按國(guó)家規(guī)定由企業(yè)負(fù)擔(dān)。

第二十一條(特殊醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用的支付)

市醫(yī)療保險(xiǎn)局對(duì)費(fèi)用較高的檢查、治療方法或者價(jià)格昂貴的進(jìn)口材料、藥品的使用，可以制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例和辦法。

第二十二條(醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的除外情形)

職工因下列情形住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不能由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付;

(一)自殺、自殘(精神病人除外);

(二)斗毆、吸毒;

(三)醫(yī)療事故;

(四)交通肇事;

(五)違反本辦法第十六條規(guī)定住院就醫(yī);

(六)市醫(yī)療保險(xiǎn)局規(guī)定的其他不予支付的情形。

第二十三條(住院醫(yī)療費(fèi)用的記帳)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)職工住院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、項(xiàng)目和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)記帳。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不能由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)向企業(yè)或者就醫(yī)職工收取。

第二十四條(住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算審核)

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，可每月按規(guī)定向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)進(jìn)行初審，并將初審意見(jiàn)報(bào)送市醫(yī)療保險(xiǎn)局。市醫(yī)療保險(xiǎn)局應(yīng)當(dāng)在接到初審意見(jiàn)之日起10日內(nèi)作出審核決定。經(jīng)核準(zhǔn)的，由結(jié)算機(jī)構(gòu)予以撥付;不予核準(zhǔn)的，由約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。

約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以虛假的帳目、資料申請(qǐng)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和審核辦法，由市醫(yī)療保險(xiǎn)局制定。

第二十五條(住院醫(yī)療費(fèi)用的撥付)

市醫(yī)療保險(xiǎn)局核準(zhǔn)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)當(dāng)向結(jié)算機(jī)構(gòu)發(fā)出撥付通知，同時(shí)告知有關(guān)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到撥付通知之日起7日內(nèi)，向約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條(特殊情形下住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算)

職工在本辦法第十六條第二、第三款規(guī)定情形下所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由企業(yè)按有關(guān)規(guī)定向指定的區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

第二十七條(非法獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的處理)

單位、個(gè)人以及約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，以不正當(dāng)手段或者方式獲取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，市醫(yī)療保險(xiǎn)局有權(quán)予以追回;對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)市衛(wèi)生局核準(zhǔn)，可取消其約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

第二十八條(基金來(lái)源)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源包括:

(一)企業(yè)繳納的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的增值運(yùn)營(yíng)收入;

(四)依照本辦法第十一條第二款規(guī)定所收取的滯納金。

第二十九條(基金的使用和調(diào)劑)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于支付本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得挪作他用。

因有特殊情況致使醫(yī)療保險(xiǎn)基金不敷支付時(shí)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)局會(huì)同有關(guān)部門(mén)報(bào)市人民政府批準(zhǔn)，從社會(huì)保障基金中統(tǒng)籌調(diào)劑。

第三十條(基金管理的報(bào)告)

結(jié)算機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按月向市醫(yī)療保險(xiǎn)局提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征集、撥付情況。