案例說保險：哪些情況下重疾險會拒賠？

時間：2020-04-16 10:10:04

很多朋友買重疾險之前會有些擔(dān)心，害怕自己買了重疾險，等到理賠的時候被拒了，其實(shí)保險理賠完全是按照合同來走的，沒有任何一家保險公司會無緣無故拒絕賠償，之所以理賠拒保也是有原因的，接下來小編將通過一個保險拒賠案例來給大家聊聊哪些情況下重疾險會拒賠？希望看完后你能有所收獲。

一、案例詳情

家住長沙的曹某在一家快遞公司上班，她所在的公司為員工投保了一份重疾險，保額有30萬，并且還給員工做了一場重疾險的科普知識，曹某心想母親今年也55歲了，比自己更需要保險的保障，于是在同一家公司為母親購買了一份保額為10萬元的重疾險。

2019年2月份的時候，曹某的母親張女士突然感到不適，去醫(yī)院檢查。根據(jù)檢查結(jié)果，張女士患有“良性腦瘤”，需要盡快進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)生承諾手術(shù)的風(fēng)險很低，讓她安心治療，于是在女兒的陪同下，張女士順利在醫(yī)院進(jìn)行了手術(shù)治療。

案例說保險：哪些情況下重疾險會拒賠？

出院后，曹某整理資料向保險公司進(jìn)行理賠。然而，保險公司拒絕賠付，理由是：被保人所做的新型穿刺手術(shù)不是合同中約定的開顱手術(shù)，不符合良性腦腫瘤賠付條件，因此不能給予賠付。

雙方溝通無果后，曹某向法院提起了上訴。法院在經(jīng)過審理后認(rèn)為，曹某的母親沒有采用合同約定的開顱手術(shù)，但所患疾病仍然屬于重大疾病范圍。最后法院要求保險公司以85%的比例賠償給曹某的母親。

二、案例分析

其實(shí)從這場案例中，我們可以發(fā)現(xiàn)，做完手術(shù)涉及到保險理賠的時候，并不是保險公司想不賠就不賠，保險本質(zhì)上是一紙合約，既約定了哪些情況會賠，也寫明了哪些情況不會賠。對于買保險的人來，一定清楚拒賠的雷區(qū)在哪里，小心避開，這樣才能使理賠更加順暢。接下里小編和大家聊聊重疾險常見的幾種拒賠情況。

推薦閱讀：重疾險有哪些誤區(qū)？投保時要注意哪些事項(xiàng)？

三、哪些情況下重疾險會拒賠？

1、沒過等待期

重疾險的等待期通常為90天或180天，如果等待期內(nèi)發(fā)生重大疾病，保險是不能理賠的，因意外出險則不受影響，會正常理賠。

如果等待期內(nèi)罹患重疾，保險公司會退還已交保費(fèi)，合同結(jié)束；如果是輕癥，處理方式有三種：

① 直接終止合同，退還已交保費(fèi)；

② 合同照舊，但輕癥責(zé)任結(jié)束；

③ 合同照舊，只剔除已經(jīng)發(fā)生的輕癥，其他輕癥依然可以保障。

所以大家在購買重疾險的時候一定要事先了解清楚，等待期出險了，手上購買的產(chǎn)品是合同終止呢，還是保障繼續(xù)有效。也沒有必要為了等待期可以賠付，特意選擇某類產(chǎn)品，畢竟等待期后的保障，才是重疾險的重點(diǎn)。

案例說保險：哪些情況下重疾險會拒賠？

2、未如實(shí)告知

任何人在購買重疾險的時候都會有健康告知，健康告知決定著你難呢過不能購買這款保險。在健康告知環(huán)節(jié)總有些人抱著僥幸的心理，認(rèn)為自己的病已經(jīng)過去好多年了，不如實(shí)告知也沒什么問題，或者說我得的疾病醫(yī)生都認(rèn)為沒事，保險公司也會認(rèn)為沒事，不用再如實(shí)告知了吧...... 投保時之所以會產(chǎn)生這些疑問，無非是怕被除外、加費(fèi)，甚至拒保。

如果健康告知被問到的問題，你沒有如實(shí)回答，一旦被保險公司發(fā)現(xiàn)，就會拒絕賠償，之前所交的保費(fèi)也打水漂了，所以在投保的時候健康告知一定要如實(shí)回答，業(yè)務(wù)員問什么答什么，沒問到的也可以不用回答。如果業(yè)務(wù)員在詢問你身體健康狀態(tài)的時候，你故意隱瞞實(shí)際情況，或者體檢出來身體明明有疾病，結(jié)果在理賠的時候也沒有向保險公司人員說明情況，這2種情況都是不能理賠的。

3、未達(dá)到相應(yīng)的理賠條件

不符合初次確診的定義

重大疾病保險的索賠要求是初次發(fā)生或初次確診，如果沒有達(dá)到這個要求，就得不到賠償，保險公司之所以這么做的原因是防止有人帶病投保。

有人可能會想問，在投保前已經(jīng)患了相關(guān)疾病，熬過兩年，保險公司會賠償嗎？這要具體情況具體分析，大多數(shù)情況下是可以得到理賠的，但不是全部，感興趣的朋友可以查看兩年不可抗辯條款的相關(guān)知識。

未達(dá)到合同約定的狀態(tài)

在重疾病保險中，除了癌癥、嚴(yán)重III度燒傷和多肢體缺失確診就賠外，其他疾病也有額外的要求。

有些需要達(dá)到約定的狀態(tài)才能賠，如急性心肌梗塞；有些必須做了特定的手術(shù)次才能賠，比如冠狀動脈搭橋術(shù)。

然而，現(xiàn)實(shí)中，卻有很多不專業(yè)的銷售人員，為了個人業(yè)績，鼓吹重疾險確診就賠。這種不負(fù)責(zé)任的夸大不僅傷害了消費(fèi)者，也給整個行業(yè)留下了非常壞的名聲。難怪很多人說買了保險就是這也不賠，那也不賠。其實(shí)拒賠大多數(shù)不是出現(xiàn)在保險產(chǎn)品身上，而是出在了保險業(yè)務(wù)員身上，這也提醒我們購買保險的時候，一定要看清楚條款，做到心中有數(shù)。

案例說保險：哪些情況下重疾險會拒賠？