?我們之所以購(gòu)買(mǎi)重疾險(xiǎn)是希望，得了大病之后需要巨額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)能獲得保險(xiǎn)的賠償。然而武漢的江先生投保重疾險(xiǎn)之后，住院3個(gè)月，花費(fèi)了60萬(wàn)，當(dāng)他向保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，卻遭遇了拒絕，這是為什么呢？希望通過(guò)這個(gè)案例大家可以了解到，重疾險(xiǎn)里規(guī)定的“重疾”都有哪些？什么情況下可以賠付？

一、案例詳情

2014年7月，55歲的江先生從武漢一家保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了一份大病保險(xiǎn)，總保額50萬(wàn)，15年內(nèi)繳納，年交保費(fèi)6000多元。2015年11月，江先生因?yàn)槲竿措y以忍受去醫(yī)院進(jìn)行治療，住院了3個(gè)月，總共花費(fèi)60萬(wàn)。隨后江先生到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，最終江先生沒(méi)有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書(shū)。拒賠理由是： 不屬于重大疾病。

無(wú)奈之下，江先生將保險(xiǎn)公司告上法庭，要求法院裁定保險(xiǎn)公司履行其責(zé)任。

住院3個(gè)月，花了60萬(wàn)的疾病不能算是重大疾??？

二、法院判決

法院查明，江先生罹患的疾病確實(shí)不在重疾險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，保險(xiǎn)公司拒賠也是正常的，隨著深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)，江先生的這份保單，在簽字那一欄并不是江先生本人的字跡，而是當(dāng)時(shí)為江先生辦理保險(xiǎn)的代理人王某代簽。后來(lái)王某出庭作證說(shuō)，

簽訂這份合同時(shí)，確實(shí)未就“重大疾病”的范圍向江先生進(jìn)行明確說(shuō)明。法院認(rèn)定，這屬于隱瞞與保險(xiǎn)合同有關(guān)的重要情況。

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。在這個(gè)案件中由于保險(xiǎn)公司沒(méi)有對(duì)條款里的內(nèi)容進(jìn)行明確的說(shuō)明，再加上江先生住院治療90天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)60萬(wàn)元，此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

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法院最后判決，保險(xiǎn)公司應(yīng)該按照合同約定的方式，賠付江先生50萬(wàn)元，并豁免后期的保費(fèi)。

三、案例分析

從這起案件來(lái)看，江先生是幸運(yùn)的，他購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)代理人簽了字，法院據(jù)此最終作出了有利于江先生的判決。但是從這個(gè)案件，也給很多投保人一個(gè)提醒：不是所有的病重疾險(xiǎn)都能賠付， 也不是患的病花費(fèi)巨額醫(yī)療費(fèi)，重疾險(xiǎn)就能賠付，重疾險(xiǎn)里的“重大疾病”是有規(guī)定的。

那么，重疾險(xiǎn)里規(guī)定的“重疾”都有哪些？

1、6大核心重疾

銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的6大核心重疾，稱(chēng)為為必保疾病，出險(xiǎn)后可以得到賠付，這些疾病的發(fā)病率高，治療費(fèi)用很大。

2、19種較為常見(jiàn)的重病

6大核心重疾是中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)大病的定義。此外，行業(yè)重病定義還規(guī)定了19種較為常見(jiàn)的重病，構(gòu)成了最常見(jiàn)的25種重病組合。這是目前市場(chǎng)上絕大多數(shù)危重病產(chǎn)品提供的基本保障，對(duì)于99%的中國(guó)人來(lái)說(shuō)，遇到這25種重疾之外的其它重疾概率實(shí)在微乎其微。

那么，是不是罹患了25種疾病中的任何一個(gè)，重疾險(xiǎn)都能獲得理賠？

當(dāng)然不是！

有時(shí)即使被保險(xiǎn)人不幸患上上述大病之一，也可能不在理賠范圍內(nèi)，因?yàn)楸螌?duì)大病有嚴(yán)格的判定標(biāo)準(zhǔn)。例如，在近年來(lái)常見(jiàn)的理賠糾紛中，得了心臟病希望進(jìn)行了治療，在普通人心目中這是一個(gè)重病，但是在重疾險(xiǎn)的定義中卻不這么認(rèn)為，在重疾險(xiǎn)的定義中，必須做了開(kāi)胸手術(shù)后才能給予理賠，如果做的是微創(chuàng)手術(shù)不能賠付。

四、什么情況下重疾險(xiǎn)可以賠付？

重疾的賠付需要達(dá)到某種約定狀態(tài)。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)嚴(yán)重疾病的賠償可分為四類(lèi):

1、確診即賠

達(dá)到“臨床疾病”診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能得到保險(xiǎn)公司的賠償，比如說(shuō)癌癥、高位傷殘（失明、燒傷、多個(gè)肢體缺失等）。

2、 約定手術(shù)

罹患重疾后，必須達(dá)到指定手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方可理賠的：如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等；

3、約定狀態(tài)

患有嚴(yán)重疾病后，只有當(dāng)病情達(dá)到一定程度時(shí)，如中風(fēng)后遺癥、腦膜炎后遺癥、重型顱腦損傷、重度原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等，確診了這些疾病之后還需要等待90-180天之后，保險(xiǎn)公司才會(huì)給予理賠，這樣做的目的是為了以防止道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇。

4、終末期病情

也就是說(shuō)達(dá)到了達(dá)到了保險(xiǎn)合同中說(shuō)明的某種狀態(tài)，比如比如終末期腎病、終末期肺病，這些在保險(xiǎn)合同中都會(huì)有明確的說(shuō)明。

看完這些，是不是覺(jué)得重疾險(xiǎn)坑有點(diǎn)多?。繘](méi)辦法，如果什么病都能賠償，保險(xiǎn)公司早就破產(chǎn)了！所以對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，最重要的是在購(gòu)買(mǎi)重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要看清楚相關(guān)條款。在選擇重大疾病保險(xiǎn)時(shí)，不僅要關(guān)注承保了多少種重大疾病，保額是多少，能賠付多少錢(qián)，更應(yīng)該了解免責(zé)條款的內(nèi)容。

寫(xiě)在最后

購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，對(duì)于投保的每個(gè)流程都要有所了解，尤其是涉及到了健康告知和簽字確認(rèn)的時(shí)候，要認(rèn)真對(duì)待，以免因?yàn)檫@樣一個(gè)小小的失誤，理賠被拒。購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)后一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提交索賠申請(qǐng)。有些產(chǎn)品有約定的時(shí)間限制的，如果沒(méi)有在這個(gè)時(shí)間內(nèi)報(bào)案的話(huà)，會(huì)影響到最終的理賠結(jié)果。如果理賠時(shí)受到了不公平待遇，記得尋求法律的幫助。

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