?今天小編給大家分享一個重疾險理賠被拒的案例：廣州女子得了乳腺癌，50萬保額的重疾險被拒賠了？乳腺癌不是屬于重疾險的保障范圍內(nèi)嗎？保險公司為什么會拒賠？哪些情況下會導(dǎo)致理賠被拒？這篇文章告訴你答案，趕緊來看看。

一、案例詳情

家住廣州的周女士今年36歲，2018年公司組織體檢的時候，查出自己得了乳腺增生結(jié)塊，當(dāng)時病情不是很嚴(yán)重，在醫(yī)院拿了一點(diǎn)藥之后就回家了。周女士心想乳腺增生結(jié)不是很好事，她很擔(dān)心自己的病情會惡化，于是在當(dāng)?shù)氐囊患冶ｋU公司買了份重疾險，保額有50萬，年交保費(fèi)3500元。

半年過后，周女士覺得身體有些不舒服，于是去醫(yī)院進(jìn)行檢查，在這次體檢過程中，周女士被告知乳房雙側(cè)有惡性腫瘤現(xiàn)象，為了確診病情，周女士到大醫(yī)院進(jìn)行檢查，并證實(shí)了自身已經(jīng)患上乳腺癌的情況。為此，周女士帶著6個月前購買的保單，到保險公司申請理賠。

保險公司接到通知之后，立馬安排人進(jìn)行調(diào)查，在調(diào)查的過程中，保險公司發(fā)現(xiàn)了周女士之投保前就患有有乳腺增生結(jié)塊，但是投保的時候沒有如實(shí)告知病情，于是拒絕的理賠。周女士很不爽于是鬧到了法院那里，法院了解到了詳細(xì)的事情經(jīng)過之后，支持保險公司的做法，最終周女士沒有拿到理賠款。

二、案例分析

乳腺癌不是屬于重疾險的保障范圍內(nèi)嗎？保險公司為什么會拒賠？

雖然乳腺癌屬于重疾險的保障范圍內(nèi)，對于周女士的這種情況保險公司做出拒賠的決定完全合理，為什么會這么說呢？現(xiàn)實(shí)生活中有些人會在體檢出問題之后才想起來買保險，但這樣做會有一定的風(fēng)險，出險理賠的時候不一定能拿到理賠款。

因?yàn)楸ｋU公司在保費(fèi)設(shè)置的時候，有自己的一套算法，健康人的保費(fèi)和非健康人的保費(fèi)是不一樣的，一般默認(rèn)的是健康體的保費(fèi)。

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周女士按照健康人士購買保險，但實(shí)際周女士身體存在隱患，面對健康告知的時候，如果周女士沒有如實(shí)說明自己病情，而是隱瞞事實(shí)情況，帶病投保，那么保險公司做出拒賠是完全合理的。要想保險理賠不被拒，第一個重要的點(diǎn)就是健康告知這一項(xiàng)，健康告知也是保險公司在調(diào)查時非常重要的一項(xiàng)，千萬不能馬虎，不能明知自己有病還要說自己沒病。

這里有一點(diǎn)需要注意的是，產(chǎn)品不同，重疾險的健康告知也不同，核保標(biāo)準(zhǔn)也不同，所以，對于身體健康有異常的人來說，找一款健康告知寬松、核保比較寬松的產(chǎn)品更加重要。

三、哪些情況下會導(dǎo)致理賠被拒？

案例中的周女士之所以理賠被拒是因?yàn)橥侗r未如實(shí)告知導(dǎo)致的，接下來小編給大家聊聊哪些情況下會導(dǎo)致理賠被拒？

1、未如實(shí)告知身體健康狀況

小編多次強(qiáng)調(diào)過，健康告知一定要如實(shí)告知，如果你未如實(shí)告知自己的身體健康狀況，即使符合理賠標(biāo)準(zhǔn)，保險公司也會拒賠。在人身健康險種如實(shí)告知很重要，大家一定要牢記。關(guān)于健康告知，中國大陸實(shí)行的是“有限告知”，即問什么答什么，并將回答記錄在合同上，即紙質(zhì)或電子詢問記錄上，如果只是告訴了保險業(yè)務(wù)員，而沒有體現(xiàn)在合同上，后期就容易產(chǎn)生理賠糾紛。小編建議，在投保之前，一定要如實(shí)將自己的情況，如實(shí)填寫在“健康告知單”上。

2、理賠事項(xiàng)不在保險的保障范圍內(nèi)

在購買保險的時候要看清楚保險覆蓋的范圍以及是否在等待期內(nèi)出險，如果索賠事項(xiàng)在免責(zé)條款內(nèi)或除外責(zé)任、等待期內(nèi)出險的話，保險公司肯定會拒賠。就拿等待期來說，等待期內(nèi)出險保險公司肯定會拒賠的，等待期的設(shè)置本來就是為了防止帶病投保，多數(shù)等待期出險都是不賠付的，重疾險關(guān)于等待期的規(guī)定就會復(fù)雜一些。比如因意外導(dǎo)致的重疾，是沒有等待期約束的；再比如等待期患輕癥，有的規(guī)定輕癥協(xié)議終止，但不影響重疾協(xié)議有效性，再比如等待期內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀但到等待期后才確診，不同的重疾險條款處理的結(jié)果也不一樣。

3、沒有達(dá)到理賠的條件或標(biāo)準(zhǔn)

所以很多人夠買了保險就認(rèn)為什么都會理賠，其實(shí)不然，保險不是萬能的，購買之前一定要理解清楚你夠買的什么險，保障的內(nèi)容有哪些，如果賠，哪些情況下可以賠，哪些情況下不能賠，這些都要搞清楚。就拿重疾險理賠來說。很多病種都規(guī)定了賠付要達(dá)到的要求，比如實(shí)施某種治療手段，或者達(dá)到某些天數(shù)。如果不是在規(guī)定的范圍內(nèi)，就算你得了重疾，花費(fèi)了很多錢，保險公司也會拒賠。

4、理賠材料準(zhǔn)備不齊全

準(zhǔn)備理賠材料環(huán)節(jié)對于保險理賠來說也是很重要的，準(zhǔn)備資料的時候要細(xì)心一點(diǎn)，合同或相關(guān)投保網(wǎng)站的產(chǎn)品頁面一般都有理賠清單，如果實(shí)在是不懂得的話，第一時間找客戶確認(rèn)，切記自己瞎準(zhǔn)備，不然到最后才發(fā)現(xiàn)自己準(zhǔn)備的資料理賠時用不上就尷尬了。

5、未在指定的醫(yī)院就診

普通健康險一般都要求是二級及以上的公立醫(yī)院，這個大家也要注意了。因?yàn)椴糠种丶搽U在條款里會有定點(diǎn)醫(yī)院的要求，如果你去的醫(yī)院不在定點(diǎn)醫(yī)院名單中，可能理賠時會比較麻煩，未必說一定不給賠，但過程會比較麻煩可能時間會較長，最好是能提前確認(rèn)好。

寫在最后

其實(shí)保險理賠并沒有想象中的那么可怕，大家只要在投保的時候認(rèn)真對待，不懂就問，多方面打聽，出險之后盡快報(bào)案，查看合同保障內(nèi)容有哪些，積極準(zhǔn)備理賠材料，保險公司的理賠都是圍繞著合同來走的，只要你得了合同規(guī)定的范圍內(nèi)疾病，且沒有一些不良記錄，不管保險公司怎么調(diào)查，都能得到理賠款。

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