如今越來越多的老年人喜歡出門活動，扭一扭秧歌，跳一跳廣場舞，或者與友人相約爬山，子女出于父母多運動運動有利于身體健康的角度考慮，大多不會攔著爸媽出門。

然而，老年人的身體健康肯定不如年輕的時候。如果他們在戶外鍛煉時不小心，很容易摔倒和扭傷，許多子女會考慮為自己的父母購買一份意外保險，希望意外來臨的時候能有一個保障。最近小編看到這樣一個新聞，兒子給自己63歲的父親買了一份意外險，沒過多久老人意外出險直接身故，家人索賠時遭到了保險公司的拒賠，這到底是怎么回事？意外險為什么拒賠？接下來一起看看。

一、 案例詳情

家住河南的李大爺今年63歲，退休后在家一直閑不住，經(jīng)常約好友去爬山或者跳廣場舞，李大爺?shù)膬鹤佑X得老人閑著也是閑著，現(xiàn)在每天有點事情做也挺好的，同時又很擔(dān)心他的身體，害怕在外邊發(fā)生意外，于是在李大爺不知情的情況下，購買了一份意外險，意外保額有30萬。

2019年9月，李大爺在樓下公園散步時從臺階上摔下來，頭部嚴(yán)重受傷昏迷。附近的路人立刻撥打了救援電話。然而，在送醫(yī)過程中，因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。

家人處理完了李大爺?shù)暮笫轮?，兒子向保險公司提交了索賠申請。然而，保險公司拒絕理賠，理由是李大爺病歷中有過腦溢血的確診記錄，此次意外身故不是意外導(dǎo)致的，而是疾病造成的，因此不能賠償。家人對保險公司的這個做法非常不滿，多次協(xié)商均未得到滿意答復(fù)的時候，將保險公司告上了法院。

二、法院判決

在法庭上，保險公司表示，摔倒不會造成一個人身故，李大爺很有可能是突發(fā)腦溢血導(dǎo)致身故，摔倒而產(chǎn)生的頭部重傷不是造成身故的真正原因。這種情況不屬于意外險“外來的”賠付原則，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，不能理賠。

家屬聽到這里，向法院提交了一份醫(yī)院給出的診斷證明和緊急救援指揮中心的指揮調(diào)度表， 這2份資料都證明了李大爺在散步時不小心摔倒，導(dǎo)致頭部大量出血，最終在就醫(yī)過程中死亡。他的情況符合意外保險索賠的條件，保險公司應(yīng)該賠償。庭審后，法院支持李大爺家人的上訴，要求保險公司賠償30萬元的意外險理賠金。

三、案例分析

如果頭部受傷是由意外跌落造成的，則屬于意外險的保障范圍內(nèi)。如果突發(fā)腦溢血，事故的直接原因是由于疾病造成的，而不是意外事故，意外險不能賠付。

在本次案例中，保險公司之所以拒賠是因為他們認(rèn)為李大爺是突發(fā)腦溢血而摔倒死亡的，并不是意外造成的身故，所以才會給出拒賠的決定。法院最后為什么又給予理賠了呢？在壽險、意外險、重疾險的賠付中，有一個原則被稱為近因原則，也正是因為這個原則，李大爺?shù)募覍僮罱K才拿到了理賠款。

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四、什么是近因原則？

“近因原則”是判斷風(fēng)險事故與保險標(biāo)的的損失直接的因果關(guān)系，從而確定保險賠償責(zé)任的一項基本原則。簡單來說也可以理解為，保險人對于承保范圍內(nèi)某些原因造成的損失，保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任，對于承保范圍外的原因造成的一些損失，不承擔(dān)賠償責(zé)任。

近因原則是非常重要的保險理賠知識，在保險理賠中，對于引發(fā)事故的原因又分為單一原因和多種原因。如果是單一原因引起的損失，只需要判斷該原因是否保險合同范圍內(nèi)的原因即可確定是否賠償，如果是多個原因或者一連串有前因后果的事件，就要復(fù)雜一些。

五、單一原因和多種原因分別是指什么？

1、單一原因

案例中的李大爺因為摔傷而引起腦溢血之后身故，腦溢血不是摔傷的必然結(jié)果，不慎摔倒就是導(dǎo)致本次事故的唯一原因，意外保險要賠償。

比如說，被保險人晚上出去爬山引發(fā)肺炎導(dǎo)致身故，因為天氣寒冷染上肺炎最后致死，天氣寒冷引發(fā)了肺炎是必然，而摔傷是死亡的近因，意外保險要賠償。

再比如說，被保險人因心臟病很嚴(yán)重去醫(yī)院路上遭遇車禍身故，雖然心臟病也可能造成身故，但是車禍?zhǔn)潜槐ｋU人身故的直接原因，一般屬于近因，這種情況下意外險要陪。

2、多種原因

多種原因是指兩個或兩個以上的原因?qū)е卤ｋU事故發(fā)生，在實際理賠中，通常需要經(jīng)過詳細(xì)分析才能確定最終的理賠方案，如果兩種原因同時發(fā)生并造成事故，如果其中一種原因不在保險范圍內(nèi)，將按比例給予賠償。

比如說，被保險人購買了意外傷害保險，因病去醫(yī)院救治，在進行皮試環(huán)節(jié)因為對青霉素過敏而導(dǎo)致身故，在理賠的時候就會有2種觀點，有的人會認(rèn)為這不屬于意外，是醫(yī)生的疏忽導(dǎo)致的，保險公司不用賠償，有人會說，這屬于意外事故，保險公司應(yīng)該賠償，法院在判決的時候會認(rèn)為這種事件在保險的理賠范圍內(nèi)，屬于意外事故，會讓保險公司按照一定的比例給予賠付。

保險是一個很專業(yè)的東西，在制定保險合同的時候都有明確的保障范圍，遇見“近因原則”這種模糊地帶的案件時，并沒有完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。很多時候消費者因為對近因原則不是很理解或者理解有誤，最后鬧上法院的案例也很難常見，最后法官憑法律賦予他的自由裁量權(quán)來判決保險公司要賠償?shù)?，保險公司一般都會賠償。

寫在最后

保險近因原則是為了保證保險公司的賠償責(zé)任范圍，不超過保險合同約定的范圍，同時也要保證保險公司的賠償不因其他原因的發(fā)生而減小。消費者在遇到與保險公司就近因原則問題產(chǎn)生糾紛時，記得要尋求法院的幫助。今天的分享到此結(jié)束，有任何問題歡迎留言咨詢小編。

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