買了保險(xiǎn)，最怕的就是出險(xiǎn)了保險(xiǎn)公司卻拒賠了。有時(shí)候，還真不是保險(xiǎn)公司不肯賠給你，而是投保人或者被保險(xiǎn)人自己的原因。今天我們就通過一個(gè)案例來聊聊保險(xiǎn)公司常見的拒賠原因，由此來看看作為投保人我們應(yīng)該做好哪些。

真實(shí)案例

2017年4月，福建的余先生經(jīng)朋友的介紹在保險(xiǎn)代理人那里為自己投保了一份重疾險(xiǎn)，保額為50萬元。

2017年9月，余先生因?yàn)樯眢w不適到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)余先生右側(cè)甲狀腺有腫物，建議馬上住院安排手術(shù)。隨后，余先生住進(jìn)福建省某省公立醫(yī)院，接受了甲狀腺腫物切除手術(shù)。經(jīng)過病理分析診斷，余先生被確診為甲狀腺乳頭癌。經(jīng)過為期11天的住院，余先生終于出院。

出院后，余先生便準(zhǔn)備好理賠材料向保險(xiǎn)公司索賠。但是，保險(xiǎn)公司但保險(xiǎn)公司卻以余先生在投保時(shí)沒有告知自己患有“甲狀腺結(jié)節(jié)”為由，拒絕了余先生的理賠，退回了余先生交納的6000元保費(fèi)，單方面解除與余先生簽訂的保險(xiǎn)合同。

余先生不服，他覺得自己過了等待期，保險(xiǎn)公司理應(yīng)理賠。為什么出險(xiǎn)了保險(xiǎn)公司就終止合同拒賠？為此，余先生和保險(xiǎn)公司鬧上了法院。在法庭上，保險(xiǎn)公司表示：在理賠調(diào)查過程中，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)余先生在投保前的2015年、2016年都有在某醫(yī)院體檢中心進(jìn)行過甲狀腺彩超檢查，并且這幾次檢查的結(jié)果都顯示余先生患有甲狀腺右葉結(jié)節(jié)。而在余先生投保的健康告知書上，余先生針對(duì)是否患過甲狀腺疾病的健康告知，余先生的答復(fù)是“否”。

也就是說，余先生在健康告知時(shí)沒有履行投保人如實(shí)告知的義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，投保人應(yīng)該如實(shí)告知，投保人投保人故意或因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。最終，余先生上訴失敗，保險(xiǎn)公司拒賠合理。

案例分析

余先生之所以遭遇保險(xiǎn)公司的拒賠，主要的爭議點(diǎn)在于投保人余先生是否遵守了最大誠信原則，盡到了如實(shí)告知的責(zé)任。保險(xiǎn)公司為了控制風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于被保險(xiǎn)人會(huì)有一定的要求。特別像重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和壽險(xiǎn)，對(duì)被保險(xiǎn)人的健康會(huì)有一定要求。

如果健康告知內(nèi)提到的情況，明明知道卻選擇了隱瞞，那么保險(xiǎn)公司在理賠調(diào)查的時(shí)候如果根據(jù)你的意料記錄查出了你的相關(guān)病史，保險(xiǎn)公司就會(huì)拒賠！像余先生這種的，直接就解除保險(xiǎn)合同了，之后想要再投保也很難了。保險(xiǎn)80%的拒賠原因都是因?yàn)槿鐚?shí)告知，那么除了如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司還有哪些拒賠原因呢？小編整理了一下。推薦閱讀：各大險(xiǎn)種的保障責(zé)任有哪些 如何避免被拒賠呢？

保險(xiǎn)公司最常見的拒賠原因有哪些？

1、不在保障范圍

一份保險(xiǎn)并不是什么都保。每份保險(xiǎn)都有自己的保障范圍，條款上都會(huì)寫得很清楚，超過這個(gè)范圍的，保險(xiǎn)公司就不會(huì)負(fù)責(zé)。比如重疾險(xiǎn)，條款中會(huì)清晰列出保障哪些疾病，只有發(fā)生了該條款上規(guī)定的疾病，保險(xiǎn)公司才會(huì)給賠償。又比如意外險(xiǎn)，需符合“外來的”、“突發(fā)的”、“非疾病的”和“非本意的”這4個(gè)基本要素才叫意外。

例如買了一份意外險(xiǎn)，后因闌尾炎住院，出院后拿著這份意外險(xiǎn)去申請(qǐng)理賠。闌尾炎明顯屬于疾病，并不是意外，保險(xiǎn)公司自然拒賠了。還有猝死。很多人以為猝死應(yīng)該是個(gè)突發(fā)的意外事件，但實(shí)際上猝死大部分是由于一些既往癥，比如心源性心臟病。所以它不符合意外險(xiǎn)保障定義中的“非疾病的”，一般是不賠付的。目前也有一小部分意外險(xiǎn)產(chǎn)品，將猝死列入保障中。

2、等待期出險(xiǎn)或保單失效

等待期內(nèi)出險(xiǎn)也是被拒賠案中較常見的一種。保單生效后，并不是馬上出險(xiǎn)就能理賠的。除了意外險(xiǎn)，像重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)和壽險(xiǎn)都有等待期，所謂等待期，就是這段時(shí)間內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是沒有理賠責(zé)任的，不用賠。重疾險(xiǎn)等待期一般90天到180天，等待期內(nèi)無論得的是重疾還是輕癥都不賠。醫(yī)療險(xiǎn)等待期一般30天到60天，等待期內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

3、保單過了保險(xiǎn)期或者沒有按時(shí)繳納保費(fèi)致保單失效

不少意外險(xiǎn)或者醫(yī)療險(xiǎn)是一年有效期，一旦過期了，肯定是不賠的。壽險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)一般是分幾十年繳費(fèi)，如果當(dāng)中一直不繳費(fèi)，也會(huì)造成保單失效。保單失效期間，合同約定是無效的，這種情況下，索賠也自然是會(huì)被拒的咯。

4、違背免責(zé)條款

保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)的保障責(zé)任和免賠責(zé)任其實(shí)都寫的非常清楚。也就是保險(xiǎn)保什么、不保什么在保險(xiǎn)合同條款內(nèi)是列的非常清楚的。保險(xiǎn)的免除責(zé)任，就是保險(xiǎn)不保的情況，如果發(fā)生的保險(xiǎn)事故屬于保險(xiǎn)的免除責(zé)任，那么保險(xiǎn)公司肯定是不會(huì)理賠的。像常見的醉駕、吸毒、故意犯罪這些都屬于保險(xiǎn)不賠的內(nèi)容。

5、未達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)

未到理賠門檻，一般主要發(fā)生在重疾險(xiǎn)上。很多人認(rèn)為重疾險(xiǎn)是“確診即賠”的。其實(shí)，重疾險(xiǎn)對(duì)疾病是由嚴(yán)格的定義的，不是說得了疾病就能賠，而是要符合重疾險(xiǎn)合同對(duì)疾病的定義，有的是確診即賠，有的要求達(dá)到某種狀態(tài)才能理賠，有的要求實(shí)施了某些治療方式才能理賠。如果沒有達(dá)到重疾險(xiǎn)的理賠要求，顯然重疾險(xiǎn)也是不會(huì)理賠的。

結(jié)語

要想買的保險(xiǎn)出險(xiǎn)后不被拒賠，需要滿足很多因素。對(duì)于投保人來說，最好趁著年輕、身體健康盡早投保，不要等到身體不好了再隱瞞告知帶病投保，那等來的只有拒賠了。作為投保人，我們最基本的應(yīng)該搞清楚保險(xiǎn)的保障范圍，遵守好保險(xiǎn)合同的契約精神，做好如實(shí)告知。

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