6歲男孩長(zhǎng)瘤僅剩2個(gè)月生命 保險(xiǎn)公司以未做手術(shù)拒絕理賠！法院：……真實(shí)案例2016年，陸先生給自己的5歲的小孩買了一份重疾險(xiǎn)，為的是孩子可以多一份保障。沒想到一年后，陸先生的孩子開始吃不下飯，陸先生和老婆帶著孩子去醫(yī)院從腸胃科檢查，沒有檢查出什么問(wèn)題。然而，陸先生的孩子仍然吃不下飯，陸先生只能一直帶著孩子到處看醫(yī)生。

這樣持續(xù)了一年，陸先生見束手無(wú)策，決定帶孩子去醫(yī)院做個(gè)全面檢查。沒想到這一檢查，查出來(lái)孩子的腦袋里有一個(gè)瘤，并且通過(guò)外部檢查還無(wú)法判斷腦袋里的瘤是良性還是惡性的，只能通過(guò)手術(shù)才能解決。

然而由于孩子小，又常年不吃飯，顱腔手術(shù)變得非常危險(xiǎn)，陸先生也不敢給孩子做手術(shù)，不做手術(shù)身體又會(huì)越來(lái)越差。陸先生想到自己給孩子買的重疾險(xiǎn)，已經(jīng)過(guò)了等待期，并且孩子也是首次發(fā)病，就是因?yàn)闊o(wú)法手術(shù)，導(dǎo)致不能確診，不知道是否滿足重大疾病，因此非常煎熬。

本來(lái)買保險(xiǎn)是希望保障孩子的健康，但是不能因?yàn)槟玫嚼碣r金而不顧孩子的生命危險(xiǎn)給孩子動(dòng)手術(shù)。所以陸先生和家人都很煩惱。

為了盡力獲得理賠，陸先生將保險(xiǎn)公司告上法院，經(jīng)過(guò)法院的審理，認(rèn)為陸先生的孩子經(jīng)過(guò)醫(yī)生的診斷，最多還能活兩個(gè)人，而且陸先生一家為了給孩子治病，已經(jīng)差不多傾家蕩產(chǎn)，陸先生給孩子治病的所有單據(jù)也都保存著。最后，法院判決保險(xiǎn)公司理賠陸先生20萬(wàn)的理賠款。

案例分析

陸先生最后之所以獲得理賠，是因?yàn)殛懴壬暮⒆硬∏榈拇_非常嚴(yán)重，從病情角度和醫(yī)療花費(fèi)來(lái)說(shuō)，實(shí)際上已經(jīng)符合重疾理賠的情況。但是這種情況只能算是個(gè)例，重疾險(xiǎn)的理賠是非常嚴(yán)謹(jǐn)理性的，一般是需要按照保險(xiǎn)合同來(lái)說(shuō)話的。下面我們就來(lái)聊聊重疾險(xiǎn)的理賠。推薦閱讀：在發(fā)生保險(xiǎn)事故后應(yīng)該如何理賠？

重疾險(xiǎn)的理賠條件

重疾險(xiǎn)的疾病=6種必保疾?。ㄐ袇f(xié)統(tǒng)一規(guī)定）+19種其他疾?。ㄐ袇f(xié)統(tǒng)一規(guī)定）+其他疾?。ūｋU(xiǎn)公司自定義）對(duì)這25種重疾的賠償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)統(tǒng)一制定的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》顯示：只有部分疾病是確診即賠，其余疾病需要達(dá)到相應(yīng)狀態(tài)或采取相應(yīng)治療手段才賠付。

目前，有不少代理人確實(shí)存在銷售誤導(dǎo)，他們稱，患重疾只要確診就賠，這句話說(shuō)得有些片面，如果改成，絕大部分重疾只要確診就賠，那就比較合理，因?yàn)榘┌Y就是確診就賠，在女性重疾中，癌癥占比高達(dá)80%以上，男性稍低，但也高達(dá)將近60%。

哪些病確診就賠呢？

確診即賠付（12種）：惡性腫瘤、多個(gè)肢體缺失、急性或亞急性肝炎、慢性肝功能衰竭失代償期、雙耳失聰、雙目失明、嚴(yán)重阿爾茨海默病、嚴(yán)重帕金森病、嚴(yán)重Ⅲ度燒傷、嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重型再生障礙性貧血。

既然說(shuō)到絕大部分重疾確診就賠，那言外之意就是還有其他的情況，是的，重疾理賠一般有3種標(biāo)準(zhǔn)：確診就賠、滿足某些條件、實(shí)施某項(xiàng)手術(shù)，舉例如下：

1、確診就賠：典型代表就是癌癥

經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇就可以理賠。

2、滿足某些條件：典型代表就是腦中風(fēng)

達(dá)到約定的疾病狀態(tài)才能賠（N種）：確診后維持了一段時(shí)間，身體狀況達(dá)成了某一種疾病狀態(tài)。比如腦中風(fēng)后遺癥、急性心肌梗塞、雙目失明等，這些病癥只有符合重疾定義中的描述，才能確診即賠。

都知道，病人中風(fēng)后，通過(guò)搶救，剛開始會(huì)出現(xiàn)手腳不聽使喚，無(wú)法自理的程度，在醫(yī)院康復(fù)治療一段時(shí)間后，部分病人能達(dá)到接近正常人的水平，但大部分人會(huì)留下輕重不一的后遺癥。

腦中風(fēng)重疾賠償標(biāo)準(zhǔn)就必須滿足條款中的約定，即確診180天后還留下條款中三種狀況之一?？戳藯l款，大部分人會(huì)覺得這樣的理賠條件很苛刻，因此，聰明的保險(xiǎn)公司就開發(fā)出來(lái)理賠條件更寬松的輕癥。

重疾理賠條件是180天后一肢或一肢以上肢體機(jī)能完全喪失，而輕癥的理賠條件是180天后一肢或一肢以上肢體肌力Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以下，顯然就容易理賠得多。投保人的那點(diǎn)小心思聰明的保險(xiǎn)公司怎能看不透，因此，部分產(chǎn)品就把同樣理賠條件的輕癥放到了中癥去賠。中癥與輕癥的理賠條件其實(shí)一樣，但理賠金額卻高了很多，最少會(huì)按照重疾的一半（50%）來(lái)賠，甚至有的按照60%來(lái)賠。

3、實(shí)施某項(xiàng)手術(shù)：典型代表就是重大器官移植術(shù)

需要經(jīng)過(guò)規(guī)定的手術(shù)才可以賠付（5種）：重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、良性腦腫瘤、心臟瓣膜手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)。

從重大器官移植術(shù)理賠條件來(lái)看，相應(yīng)器官功能衰竭還不行，還必須已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

結(jié)語(yǔ)

重疾險(xiǎn)可以說(shuō)是人身保險(xiǎn)種最給力的保險(xiǎn)，如果罹患的疾病符合重疾險(xiǎn)的理賠要求，就可以很好地解決問(wèn)題，轉(zhuǎn)移疾病帶來(lái)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，保障自己的生活不會(huì)因?yàn)榧膊《艿胶艽蟮挠绊?。然而，重疾險(xiǎn)的理賠要求和限制我們也應(yīng)該有所了解。希望今天的案例文章能帶給你一些啟發(fā)。

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