對于保險(xiǎn),大家最關(guān)心的還是保險(xiǎn)理賠。關(guān)于保險(xiǎn)理賠,很多人都抱著懷疑的態(tài)度,甚至很多人對保險(xiǎn)理賠心存惶恐。一方面是出于對疾病和意外風(fēng)險(xiǎn)的恐懼,另一方面又害怕自己花錢買的保險(xiǎn)不能理賠錢打水漂。那么保險(xiǎn)理賠究竟難不難呢?今天我們就來聊聊保險(xiǎn)的理賠。

一、理賠真的有那么難嗎?

"買保險(xiǎn)容易,理賠很難"這是很多人對保險(xiǎn)的態(tài)度。真的是這樣嗎?從近年來的保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)來看,保險(xiǎn)理賠率通常都超過95%?？梢哉f賠付率是很高的。保險(xiǎn)當(dāng)然有拒賠,但是相較于那些龐大的理賠數(shù)據(jù),真的是極少數(shù)了。

要知道保險(xiǎn)拒賠風(fēng)險(xiǎn)是很大的。首先,拒賠會(huì)影響保險(xiǎn)公司的口碑和名聲:一旦名聲不好,產(chǎn)品根本沒法賣。就好比誰也不會(huì)去一家門口寫著宰客的店里消費(fèi)。保險(xiǎn)公司做的是長期生意,讓自己關(guān)門的事情是沒人愿意干的。

其次,拒賠率過高會(huì)引來監(jiān)管:銀保監(jiān)會(huì)其實(shí)對保險(xiǎn)公司的理賠是有著嚴(yán)格的監(jiān)管的,一旦某家保險(xiǎn)公司的理賠糾紛增加,拒賠率高,監(jiān)管機(jī)構(gòu)就會(huì)介入調(diào)查原因。所以,保險(xiǎn)公司并不會(huì)去刻意刁難或者挖空心思找理由拒賠,這種事情完全是吃力不討好的。恰恰相反,保險(xiǎn)公司是愿意理賠的。

二、為什么會(huì)出現(xiàn)拒賠?

保險(xiǎn)公司是一個(gè)龐大但分工明細(xì)的機(jī)構(gòu),有著嚴(yán)格的規(guī)章制度和嚴(yán)格的監(jiān)管體系,理賠遵照的標(biāo)準(zhǔn)一定是合同約定、相關(guān)醫(yī)學(xué)指引和公司操作流程進(jìn)行。

它只關(guān)心你是否符合合同約定條款,并不關(guān)心你是誰。因此,保險(xiǎn)公司不會(huì)因?yàn)槭谴蠊揪投噘r你1分錢;不管你有什么親戚在保險(xiǎn)公司,也都不會(huì)影響你的理賠結(jié)論。一切都遵照合同條款來對照。

三、保險(xiǎn)拒賠的原因

1、不在合同的保障范圍內(nèi)

很多人對保險(xiǎn)是完全外行的,即便買了保險(xiǎn),也沒能弄明白究竟保什么,這個(gè)與保險(xiǎn)銷售人員的對條款的講解不夠,也與投保人對保險(xiǎn)的誤讀有重要關(guān)系。拿著意外險(xiǎn)來報(bào)銷重疾費(fèi)用,是一定會(huì)被拒賠的。

2、在合同約定的免責(zé)范圍內(nèi)

每一份保單上有有載明有免責(zé)條款,比如意外險(xiǎn)中大多都有這幾條,被保險(xiǎn)人人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)。被保險(xiǎn)人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證機(jī)動(dòng)車期間。那么很顯然,以上免責(zé)條款中列明的情況下發(fā)生的保險(xiǎn)事故是不會(huì)給予理賠的。

3、違反健康告知或產(chǎn)品購買告知

在目前絕對多數(shù)的健康險(xiǎn)拒賠,最主要的原因就是不符合健康告知要求。產(chǎn)品購買提示上明明已經(jīng)寫了:高血壓、糖尿病不能買,還故意隱瞞,在健康告知項(xiàng)上面勾選正常。等到后面理賠的時(shí)候,被拒賠,就沒什么好奇怪了。推薦閱讀：患上新型冠狀病毒肺炎哪些保險(xiǎn)能理賠?

四、正確的理賠流程

第一步:打電話報(bào)案

報(bào)案一般在要規(guī)定的時(shí)限內(nèi)進(jìn)行,通常在10天內(nèi)(具體以產(chǎn)品約定時(shí)間為準(zhǔn)),意外險(xiǎn)要求是48小時(shí)內(nèi)。報(bào)案必須要說明如下信息:報(bào)案人及被保險(xiǎn)人的基本情況(保單號(hào)、身份證號(hào)、就診醫(yī)院、現(xiàn)狀),保險(xiǎn)事故的基本情況(時(shí)間地點(diǎn)經(jīng)過原因和結(jié)果)、聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

報(bào)案這里需要注意的事項(xiàng)：1、及時(shí):雖然身故保險(xiǎn)的索賠時(shí)限有5年,但是其他保險(xiǎn)的訴訟有效期僅為2年。而且由于申請索賠不及時(shí),導(dǎo)致事故原因、性質(zhì)和結(jié)果不能確認(rèn)的部分,保險(xiǎn)公司是不承擔(dān)賠付責(zé)任的。及時(shí)及早,是肯定不會(huì)錯(cuò)的。

2、報(bào)案方法:報(bào)案怎么報(bào)也是有講究的。有人會(huì)通知保險(xiǎn)代理人,有人會(huì)在微信公眾號(hào)上報(bào)案,但是我個(gè)人建議還是自己打保險(xiǎn)公司報(bào)案會(huì)更加穩(wěn)妥直接。

3、言簡意賅:報(bào)案時(shí)只需要講清楚上面所提及的基本信息,然后索要資料清單即可,不必要事無巨細(xì)的全部交代,惜字如金是上策,避免說多錯(cuò)多。

4、留痕:可以適當(dāng)做好留痕工作,錄音存證。

第二步:提交資料及溝通

保險(xiǎn)公司會(huì)告訴報(bào)案人應(yīng)該提交什么資料,在什么時(shí)間內(nèi)提供。假如需要補(bǔ)充相關(guān)證明和資料,保險(xiǎn)公司需一次性通知對方,資料收集齊全后,保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定(一般沒有異常會(huì)在5天內(nèi)核定),情形復(fù)雜的應(yīng)當(dāng)在30天內(nèi)作出核定。

這里有一個(gè)問題就是資料的完整性和有效性問題,當(dāng)我們打電話的時(shí)候,記錄難免不準(zhǔn)確,或者理解有偏差。因此,建議要求客服將所需資料羅列清單發(fā)送郵件,以縮短來回寄送資料浪費(fèi)時(shí)間。通常來說,各個(gè)險(xiǎn)種需要準(zhǔn)備的資料大致如下:不同的保險(xiǎn)公司要求提交的資料略有差別,具體以克服發(fā)回的資料清單為準(zhǔn)。資料收集完成以后,緊接著就是如何寄送給保險(xiǎn)公司了。

第三步：等待理賠結(jié)果

如果收到資料后,保險(xiǎn)公司對資料做一個(gè)初步的審核,資料齊全,無免責(zé),事實(shí)清楚的,會(huì)進(jìn)入內(nèi)部核賠--立案--定價(jià)--理算--核賠審批的流程。對于存有有疑問的會(huì)由協(xié)談人員進(jìn)行溝通確認(rèn)信息,然后又調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查,最后返回理賠結(jié)論。

結(jié)語

好了,關(guān)于保險(xiǎn)理賠今天就分享到這里,希望對你有用。

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