對于保險,大家最關心的還是保險理賠。關于保險理賠,很多人都抱著懷疑的態(tài)度,甚至很多人對保險理賠心存惶恐。一方面是出于對疾病和意外風險的恐懼,另一方面又害怕自己花錢買的保險不能理賠錢打水漂。那么保險理賠究竟難不難呢?今天我們就來聊聊保險的理賠。

一、理賠真的有那么難嗎?

"買保險容易,理賠很難"這是很多人對保險的態(tài)度。真的是這樣嗎?從近年來的保險理賠數據來看,保險理賠率通常都超過95%?？梢哉f賠付率是很高的。保險當然有拒賠,但是相較于那些龐大的理賠數據,真的是極少數了。

要知道保險拒賠風險是很大的。首先,拒賠會影響保險公司的口碑和名聲:一旦名聲不好,產品根本沒法賣。就好比誰也不會去一家門口寫著宰客的店里消費。保險公司做的是長期生意,讓自己關門的事情是沒人愿意干的。

其次,拒賠率過高會引來監(jiān)管:銀保監(jiān)會其實對保險公司的理賠是有著嚴格的監(jiān)管的,一旦某家保險公司的理賠糾紛增加,拒賠率高,監(jiān)管機構就會介入調查原因。所以,保險公司并不會去刻意刁難或者挖空心思找理由拒賠,這種事情完全是吃力不討好的。恰恰相反,保險公司是愿意理賠的。

二、為什么會出現(xiàn)拒賠?

保險公司是一個龐大但分工明細的機構,有著嚴格的規(guī)章制度和嚴格的監(jiān)管體系,理賠遵照的標準一定是合同約定、相關醫(yī)學指引和公司操作流程進行。

它只關心你是否符合合同約定條款,并不關心你是誰。因此,保險公司不會因為是大公司就多賠你1分錢;不管你有什么親戚在保險公司,也都不會影響你的理賠結論。一切都遵照合同條款來對照。

三、保險拒賠的原因

1、不在合同的保障范圍內

很多人對保險是完全外行的,即便買了保險,也沒能弄明白究竟保什么,這個與保險銷售人員的對條款的講解不夠,也與投保人對保險的誤讀有重要關系。拿著意外險來報銷重疾費用,是一定會被拒賠的。

2、在合同約定的免責范圍內

每一份保單上有有載明有免責條款,比如意外險中大多都有這幾條,被保險人人從事高風險運動或參加職業(yè)或半職業(yè)體育運動。被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證機動車期間。那么很顯然,以上免責條款中列明的情況下發(fā)生的保險事故是不會給予理賠的。

3、違反健康告知或產品購買告知

在目前絕對多數的健康險拒賠,最主要的原因就是不符合健康告知要求。產品購買提示上明明已經寫了:高血壓、糖尿病不能買,還故意隱瞞,在健康告知項上面勾選正常。等到后面理賠的時候,被拒賠,就沒什么好奇怪了。推薦閱讀：患上新型冠狀病毒肺炎哪些保險能理賠?

四、正確的理賠流程

第一步:打電話報案

報案一般在要規(guī)定的時限內進行,通常在10天內(具體以產品約定時間為準),意外險要求是48小時內。報案必須要說明如下信息:報案人及被保險人的基本情況(保單號、身份證號、就診醫(yī)院、現(xiàn)狀),保險事故的基本情況(時間地點經過原因和結果)、聯(lián)系人及聯(lián)系方式。

報案這里需要注意的事項：1、及時:雖然身故保險的索賠時限有5年,但是其他保險的訴訟有效期僅為2年。而且由于申請索賠不及時,導致事故原因、性質和結果不能確認的部分,保險公司是不承擔賠付責任的。及時及早,是肯定不會錯的。

2、報案方法:報案怎么報也是有講究的。有人會通知保險代理人,有人會在微信公眾號上報案,但是我個人建議還是自己打保險公司報案會更加穩(wěn)妥直接。

3、言簡意賅:報案時只需要講清楚上面所提及的基本信息,然后索要資料清單即可,不必要事無巨細的全部交代,惜字如金是上策,避免說多錯多。

4、留痕:可以適當做好留痕工作,錄音存證。

第二步:提交資料及溝通

保險公司會告訴報案人應該提交什么資料,在什么時間內提供。假如需要補充相關證明和資料,保險公司需一次性通知對方,資料收集齊全后,保險公司應當及時作出核定(一般沒有異常會在5天內核定),情形復雜的應當在30天內作出核定。

這里有一個問題就是資料的完整性和有效性問題,當我們打電話的時候,記錄難免不準確,或者理解有偏差。因此,建議要求客服將所需資料羅列清單發(fā)送郵件,以縮短來回寄送資料浪費時間。通常來說,各個險種需要準備的資料大致如下:不同的保險公司要求提交的資料略有差別,具體以克服發(fā)回的資料清單為準。資料收集完成以后,緊接著就是如何寄送給保險公司了。

第三步：等待理賠結果

如果收到資料后,保險公司對資料做一個初步的審核,資料齊全,無免責,事實清楚的,會進入內部核賠--立案--定價--理算--核賠審批的流程。對于存有有疑問的會由協(xié)談人員進行溝通確認信息,然后又調查人員進行調查,最后返回理賠結論。

結語

好了,關于保險理賠今天就分享到這里,希望對你有用。

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