很多朋友一聽到保險拒賠的案例，就一口咬定保險是騙人的，誰買誰吃虧！其實出險后，也不全都拒賠，也是有理賠成功的，接下來給大家分享一個重疾險理賠成功的案例，“孩子得了手足口并發(fā)腦炎，保險理賠了50萬” 我們一起來看看！

案例詳情

家住山東的王女士，在2018年初為兒子投保了一份50萬元的大病保險，保險期限為30年。

2019年11月，王女士發(fā)現(xiàn)兒子精神不太好。兒子說自己頭痛。查體溫37度左右，發(fā)現(xiàn)嘴里有4個皰疹，手指腹部有2個，臀部和腳都沒有。到市某醫(yī)院掛急診，血常規(guī)屬于正常水平，根據(jù)狀況確診為重癥手足口并發(fā)腦炎，問醫(yī)生為什么會頭疼，醫(yī)生回答說發(fā)燒肯定會頭痛。

當(dāng)天晚上孩子一直發(fā)燒，說自己頭疼、脖子疼、背也疼，第二天早上王女士帶孩子趕到兒童醫(yī)院進(jìn)行檢查，疑似重癥手足口，因為沒有床位，只能在急癥科輸液抗病毒藥物。

王女士在確認(rèn)了兒子的病情之后，立即檢查孩子是否符合大病保險的理賠條件，然后持醫(yī)院出具的診斷書向保險公司提出申請，要求保險公司賠償50萬重疾險賠償金。然而，結(jié)果卻出人意料。在提出申請后的第三天，保險公司答復(fù)說，因病情未達(dá)到合同約定的危重情況，直接拒絕了賠付。

王女士本想著拿著這筆理賠金給孩子看病減輕生活的負(fù)擔(dān)，看見保險公司給出的拒賠答復(fù)，王女士心里很難受，于是將保險公司告上法庭，希望法庭能幫助解決問題。 法院在了解到了事情的詳細(xì)經(jīng)過后，最后的處理結(jié)果是：保險公司應(yīng)向王女士賠付50萬理賠金。

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案例分析

你可能跟小編有同樣的疑問，王女士兒子明明患了重癥手足口并發(fā)腦炎，為什么保險公司要拒賠呢？

保險公司稱：王女士的理賠數(shù)據(jù)提供了體檢時大腦CT的結(jié)果，結(jié)果顯示結(jié)果正常，不符合理賠條件，因此雙方一致認(rèn)為，保險合同中沒有提及和說明這一點。

王女士說：在保險合同中，明確規(guī)定重癥手足口病屬于保險承保范圍，并且合同中明確地寫明患有手足口病會并發(fā)一系列的重病，腦膜炎就是其中之一，醫(yī)院專家也確認(rèn)了孩子的疾病屬于手足口病。

在保險的合同條款中，因為條例很清楚的規(guī)定了手足口病是可以理賠的，而王女士的兒子顯然已經(jīng)滿足了這個條件。

這件事情如果發(fā)生在小編身上，小編也會非常生氣，更何況是對保險不怎么懂的王女士，畢竟這個疾病確實已經(jīng)發(fā)生了，而且滿足了理賠條件，保險公司應(yīng)該賠償。

根據(jù)《保險法》第32條規(guī)定，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)該按照通常理解予以解釋。而保險公司所提出的沒有達(dá)到危重請況，在保險合同中并沒有給出明確的解釋，所以被告并不能將其作為拒賠依據(jù)。

因此，按照合同規(guī)定，保險公司應(yīng)該賠償王女士相應(yīng)的理賠金。

這起案件中，慶幸的是王女士的兒子所患的疾病確實在保險合同保障范圍里，如果說該疾病不在保險合同范圍內(nèi)，王女士就算是通過法院申訴也可能沒有多大用。

所以通過此次事件，小編 有以下幾點建議希望大家一定要牢記：

1、投保重疾險一定要注意看清條款

首先，無論是大病保險還是其他類型的保險，我們都必須清楚保險條款中哪些疾病在理賠的范圍內(nèi)，需要達(dá)到什么條件才能理賠。因為小編看到的很多理賠糾紛，大多源于投保人的疾病不在條款范圍內(nèi)，導(dǎo)致與保險公司發(fā)生理賠糾紛，最終理賠被拒。

其次就是在保險合同條款中還需要我們重點關(guān)注其免責(zé)條款，因為免責(zé)條款上面明確地告訴了哪些疾病不在保護(hù)范圍，所以大家一定要注意。

2、注意健康告知

在投保重疾保險時會觸及到健康告知，一般正常的投保流程我們肯定是要如實的進(jìn)行告知，很多的理賠糾紛就是因為投保時沒有如實告知，而導(dǎo)致最終無法理賠。

《保險法》也有明確規(guī)定，投保人投保時應(yīng)盡義務(wù)進(jìn)行如實告知，如果沒有如實告知導(dǎo)致出險，保險公司有權(quán)拒賠?？吹竭@里小編再次提醒大家，健康告知很重要，一定要注意，以免造成不必要的損失。

寫在最后

重疾險的理賠也沒那么難，只要投保前如實告知健康狀況，出險后查看所得疾病是否在保險合同保障范圍內(nèi)，然后按照要求申請理賠資料，只要自己心中坦蕩，就算第一次理賠被拒，也可以通過法律手段爭取自己的合法權(quán)益。小編今天就先分享到這里了，如果你覺得這篇文章對你有用，歡迎點贊轉(zhuǎn)發(fā)。