買保險(xiǎn)，大家最關(guān)心的就是理賠。聽說保險(xiǎn)公司神通廣大，什么都能查出來？讓很多想要通過保險(xiǎn)騙保的人聞風(fēng)喪膽，也把很多想要帶病投保的人自動(dòng)攔截在門外。保險(xiǎn)公司究竟是怎么進(jìn)行理賠調(diào)查的呢？今天小編就來揭秘下保險(xiǎn)理賠調(diào)查的一些事情，滿足大家的好奇心。

案例分析

保險(xiǎn)公司到底怎么進(jìn)行理賠調(diào)查的？小編先通過一個(gè)真實(shí)的理賠案例來還原保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查的過程：

40歲的吳某在2008年10月投保了一份10萬保額的重疾險(xiǎn)，健康告知上她全部填否，沒有什么異常。2009年的2月份，她向保險(xiǎn)公司提交了一份乳腺癌的理賠申請(qǐng)。

吳某的保單在購買不足4個(gè)月，剛過等待期就申請(qǐng)理賠，引起了保險(xiǎn)公司的足夠重視。保險(xiǎn)公司先調(diào)查了吳某就診的醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)吳某在半年前就有病例記載乳房有腫塊，但是當(dāng)時(shí)她拒絕了住院；保險(xiǎn)公司又調(diào)查了吳某之前就診的一家醫(yī)院，同樣B超記錄有問題，但是沒有投保前的記錄；保險(xiǎn)公司還去排查附近醫(yī)院的就診記錄，確認(rèn)沒有異常的情況下，還去走訪了吳某的單位、所在村的衛(wèi)生服務(wù)站以及計(jì)生所，走訪吳某本人和村里的婦女主任

通過一系列嚴(yán)密的調(diào)查，保險(xiǎn)公司在理賠調(diào)查后發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)關(guān)鍵信息，一個(gè)是客戶隱瞞了自己等待期內(nèi)就醫(yī)的情況，另一個(gè)是吳某等待期出險(xiǎn)拖延時(shí)間，等待期之后才去就診提供病例報(bào)告。

經(jīng)過保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查，保險(xiǎn)公司拒絕了吳某申請(qǐng)的保險(xiǎn)理賠，該理賠案件最后只能解約，保險(xiǎn)公司退還了吳某所交的全部保費(fèi)。

該案件屬于剛過等待期就申請(qǐng)理賠的案件，保險(xiǎn)公司一般針對(duì)這種情況都會(huì)審核的相對(duì)嚴(yán)格一些，在理賠調(diào)查時(shí)，保險(xiǎn)公司一般都會(huì)動(dòng)用所有可以動(dòng)用的資源去核實(shí)投保前的就醫(yī)情況。而隨著全國醫(yī)保的聯(lián)網(wǎng)，就診記錄也更加容易被調(diào)查，做好如實(shí)告知就更加必要了。

無論我們是在網(wǎng)上投保還是線下投保，都要進(jìn)行健康告知，不符合健康告知的，要通過核保才能買保險(xiǎn)。在投保階段，保險(xiǎn)公司一般并不會(huì)調(diào)查大家的醫(yī)療記錄？很多人不明白，為什么投保的時(shí)候不調(diào)查，理賠的時(shí)候又調(diào)查的那么清楚，保險(xiǎn)公司是不是故意的？

其實(shí)保險(xiǎn)公司投保時(shí)不調(diào)查醫(yī)療記錄屬于國際慣例的做法，每天都有大量的人群買保險(xiǎn)，而保險(xiǎn)公司為了節(jié)約成本，一般不會(huì)在投保時(shí)就采取調(diào)查，而可以把更多的成本用來設(shè)計(jì)出更好的產(chǎn)品，提升用戶體驗(yàn)。

投保時(shí)不進(jìn)行理賠調(diào)查，給了很多人“可乘之機(jī)”，他們認(rèn)為只要能夠順利投保，也能順利理賠。為了防止有人惡意投?；蛘吖室鈳Р⊥侗?，保險(xiǎn)公司在出險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)就會(huì)對(duì)理賠案件介入調(diào)查，核實(shí)保險(xiǎn)事故的真實(shí)性。

一、理賠時(shí)，哪些情況會(huì)嚴(yán)格調(diào)查？

通常以下幾種情況，很容易引起保險(xiǎn)公司的“重視”，調(diào)查也會(huì)更加嚴(yán)格：

1、投保時(shí)間過短

剛投保沒多久就申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠的，比如案例中和吳某這樣一過等待期就申請(qǐng)理賠的，保險(xiǎn)公司為了確定有沒有帶病投保的可能，理賠都會(huì)仔細(xì)嚴(yán)格一些。推薦閱讀：醫(yī)?？ㄍ饨栌绊戀I保險(xiǎn)和保險(xiǎn)理賠 是真的嗎？

這種情況很好理解，剛剛交了幾千塊保費(fèi)就要領(lǐng)走保險(xiǎn)公司幾十萬的保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司肯定不會(huì)馬虎對(duì)待的。

2、投保時(shí)間太集中

如果一個(gè)人之前從來沒有買保險(xiǎn)，卻在短時(shí)間內(nèi)買了好幾份高額保險(xiǎn)，特別是還帶有身故責(zé)任的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司都會(huì)對(duì)他的購買動(dòng)機(jī)進(jìn)行排查。

3、理賠金額過大

如果一個(gè)人買的保險(xiǎn)出險(xiǎn)理賠金額太大，也會(huì)引起保險(xiǎn)公司的重視，特別是當(dāng)前面兩種情況同時(shí)存在的情況下，保險(xiǎn)公司會(huì)采取特案特辦的方式，去核實(shí)此人的投保動(dòng)機(jī)。

很多人不明白，為什么保險(xiǎn)公司要在理賠的時(shí)候去進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查，是不是故意刁難人？其實(shí)保險(xiǎn)公司這樣做，只是為了排查有人騙保的嫌疑，減少公司承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

二、保險(xiǎn)公司會(huì)惡意拖延不賠嗎？

保險(xiǎn)出險(xiǎn)理賠竟然這么嚴(yán)格，很多朋友開始隱隱不安：萬一運(yùn)氣不好，買了幾十萬的重疾險(xiǎn)，就那么湊巧剛過了等待期就出險(xiǎn)了，保險(xiǎn)公司會(huì)不會(huì)以調(diào)查的理由不愿理賠呢？

1、保險(xiǎn)理賠都是有時(shí)間規(guī)定的

如果你手邊有保險(xiǎn)合同，可以打開來看下，保險(xiǎn)合同里面對(duì)理賠時(shí)間都是有非常明確的規(guī)定的。保險(xiǎn)公司一般在收到報(bào)案申請(qǐng)的證明和資料的5個(gè)工作日內(nèi)會(huì)給出核定，情況相對(duì)復(fù)雜的會(huì)延長至30天。

也就是說，不管調(diào)查結(jié)果如何，30天內(nèi)是必須給一個(gè)理賠結(jié)果的，拖著惡意不賠的情況也是不可能發(fā)生的。

2、理賠都會(huì)調(diào)查很久嗎？

是不是只要?jiǎng)傔^等待期之后出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就會(huì)調(diào)查很久呢？也不全然是這樣，很多保險(xiǎn)公司還專門開設(shè)了快速理賠綠色通道服務(wù)，方便大家快速獲得理賠。因?yàn)閺膰?yán)調(diào)查并不等同于拖延佩服，每個(gè)保險(xiǎn)理賠案件都各有各的情況，要具體問題具體分析。

結(jié)語

雖然保險(xiǎn)已經(jīng)被越來越多的人接受，也有很多人會(huì)積極投保，但是目前為止，仍然有很多人認(rèn)為保險(xiǎn)是騙人的。我們要知道，保險(xiǎn)公司并不是靠拒絕理賠來增加收益的，相反，在該理賠的時(shí)候不理賠對(duì)于任何一家保險(xiǎn)公司的口碑打擊都會(huì)是很大。理賠調(diào)查員也是做著自己的本質(zhì)工作，只是在調(diào)查理賠案件中，會(huì)想盡一切辦法尋找蛛絲馬跡來找尋問題，做到不放過一個(gè)“壞人”，也不冤枉一個(gè)“好人”。好了，今天的文章就分享到這里，希望你能喜歡。