法規(guī)頒布

長治市人民政府關(guān)于印發(fā)長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法的通知

醫(yī)療衛(wèi)生

山西省長治市人民政府

2011-6-28[1]

法規(guī)內(nèi)容

各縣、市、區(qū)人民政府，市直各委、局、辦，各有關(guān)單位：

《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》已經(jīng)市政府研究通過?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

二〇一一年六月二十八日

長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法

第一章總則

第一條為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系，增強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的抗風(fēng)險能力，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）和《山西省人民政府關(guān)于加快推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見》（晉政發(fā)〔2010〕26號）等法律和文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條　在全市行政區(qū)域內(nèi)實行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。實現(xiàn)統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一基金管理，統(tǒng)一預(yù)決算管理，統(tǒng)一經(jīng)辦模式，統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌應(yīng)堅持以下原則：

（一）堅持城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;

（二）堅持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；

（三）堅持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的原則。

第四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌由市人民政府組織人力資源和社會保障行政部門會同財政、衛(wèi)生、國資委等部門依據(jù)本辦法實施。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行分級管理。縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)機構(gòu)編制、人員經(jīng)費由縣市區(qū)人民政府予以保障。日常業(yè)務(wù)接受市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指導(dǎo)和管理。

第五條實行目標(biāo)責(zé)任制考核管理。人力資源和社會保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，要按照市下達的指標(biāo)任務(wù)認真落實，并對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保擴面、基金征繳等各項工作實行目標(biāo)責(zé)任制考核管理。根據(jù)考核結(jié)果，對市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實施獎勵。市、縣（市、區(qū)）財政按照上年度參保人數(shù)每人3元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年同級財政預(yù)算，用于對市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的考核獎勵和彌補日常經(jīng)費不足。

第六條各縣（市、區(qū)）歷年結(jié)余的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，要在認真清理的基礎(chǔ)上按規(guī)定時間全部劃轉(zhuǎn)市級醫(yī)療保險基金財政專戶。對歷年欠繳的醫(yī)療保險費，經(jīng)市人力資源和社會保障局、市財政局核定后，由縣（市、區(qū)）人民政府負責(zé)清繳。

第七條建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。以“金保工程”為依托，建立覆蓋全市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，以及參保單位的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。

第二章統(tǒng)籌范圍

第八條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的各級國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工（含與單位建立了勞動關(guān)系的農(nóng)村進城務(wù)工人員）和退休人員，靈活就業(yè)人員。

第九條市級統(tǒng)籌的項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險。

第三章基金籌集

第十條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納，實行全市統(tǒng)一籌資比例。用人單位以上年度單位職工工資總額為基數(shù)，按6.3%繳納，職工個人以本人上年度工資收入為基數(shù)，按2%繳納;退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。

退休人員與在職職工的比例超過50%以上的用人單位，應(yīng)為本單位超過部分退休人員繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補償金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：以用人單位上年度單位職工年平均工資與超過標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)之積為繳費基數(shù)，按6.3%繳納，退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。

第十一條用人單位職工工資低于全省上年度職工平均工資60%的，按全省上年度職工平均工資60%核定繳費基數(shù);高于300%的，按300%核定。

第十二條　參保人員達到國家法定條件退休時，視同繳費年限和實際繳費年限之和須男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限不低于10年。繳費達到規(guī)定年限的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的，按上年度繳費基數(shù)由用人單位和個人分別一次性補足所差年限的醫(yī)療保險費或繼續(xù)繳納至規(guī)定年限后，享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十三條行政機關(guān)及事業(yè)單位所繳納醫(yī)療保險費，本級財政應(yīng)將其列入當(dāng)年財政預(yù)算，按期足額撥付至用人單位，由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納醫(yī)療保險費。

第四章　基金組成和使用

第十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由用人單位和參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費、利息、滯納金及按國家規(guī)定納入的其他收入組成，劃分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌基金）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金（以下統(tǒng)稱個人帳戶）。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。

第十五條在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按參保人員不同年齡段和比例計入個人賬戶，具體標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員45周歲以下按本人年繳費工資的1.0％記入；46周歲以上按本人年繳費工資的1.5％記入；退休人員按養(yǎng)老金的3.5％記入。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的其余部分，作為統(tǒng)籌基金。

第十六條個人賬戶用于支付門診醫(yī)療費用、定點零售藥店購藥費用，以及住院醫(yī)療費用屬個人負擔(dān)的部分。個人賬戶資金歸參保人員個人所有，年終結(jié)余部分，轉(zhuǎn)入下一年度繼續(xù)使用，并按規(guī)定計息，不得支取現(xiàn)金或挪作他用。

第十七條　統(tǒng)籌基金用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用、特殊慢性病門診費用，以及急診急救醫(yī)療費用。

第五章城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇

第十八條用人單位及其職工按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費的,從繳費當(dāng)月起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并按時足額繳納醫(yī)療保險費的,從首次繳費起6個月后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。終止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系后，從停止繳費之月起停止享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶余額可繼續(xù)使用。

對連續(xù)欠費2個月的用人單位或個人，暫停其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。用人單位和參保人員連續(xù)欠費6個月內(nèi)補繳欠費本金并繳納滯納金的，可從欠費之月繼續(xù)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，補劃個人帳戶。欠費超過6個月補繳的，只補劃個人帳戶，欠費期間參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用由用人單位或個人負責(zé)。

第十九條參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的，須符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。

第二十條參保人員發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的住院、特殊慢性病門診和急診急救醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。對起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條參保人員醫(yī)療費用在一個保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付額超過最高支付限額的，通過大額補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助等途徑解決。

第二十二條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付：

1、在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)治療的（急診急救除外）；

2、未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機構(gòu)治療的；

3、不符合山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

4、私自涂改處方或自行開方索取的；

5、在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；

6、因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進行治療的；

7、按國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的。

第六章大額補充醫(yī)療保險

第二十三條建立全市統(tǒng)一的大額補充醫(yī)療保險制度。凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位及個人須同時參加大額補充醫(yī)療保險。

第二十四條大額補充醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人（含退休人員）每月8元，由參保單位和參保人員共同繳納，單位部分每人每月2元，個人部分每人每月6元。按年一次性繳納。大額補充醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不再退還。

第六章基金管理和監(jiān)督

第二十五條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金全部納入市財政專戶，縣市區(qū)不再設(shè)立財政專戶，只設(shè)收支過渡戶。

第二十六條書城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫瑔为毥ㄙ~,獨立核算，不得擠占、挪用。

第二十七條市人力資源和社會保障局、市財政局要根據(jù)社會保險基金財務(wù)制度和上級業(yè)務(wù)部門有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制、報送、批復(fù)、調(diào)整醫(yī)療保險基金收支預(yù)決算。強化基金預(yù)算管理，明確市、縣（市、區(qū)）兩級人民政府對基金缺口的彌補責(zé)任。對基金預(yù)算內(nèi)形成的收支缺口，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一安排和市人民政府解決；對縣市區(qū)未完成收入預(yù)算和違規(guī)使用醫(yī)療保險基金等形成的基金缺口，由縣市區(qū)人民政府解決。

第二十八條加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支管理。接受審計、財政、人力資源和社會保障等部門的監(jiān)督檢查。

第八章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店由市人力資源和社會保障部門按照市場競爭、公開公平、方便參保人員的原則進行認定，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與其簽定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。配備專職管理人員，做好定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部管理工作。

第三十一條建立定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店監(jiān)督考核制度。由各級人力資源和社會保障部門組織醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎勵或者處罰。

第三十二條建立舉報獎勵制度。市人力資源和社會保障部門要完善舉報途徑，對違反城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定的投訴舉報案件，應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查核實，并按照有關(guān)規(guī)定處理。

第十章附則

第三十三條長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保年度為每年的7月1日至次年的6月30日。

第三十四條長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌參保繳費管理辦法、個人賬戶管理辦法、就醫(yī)管理辦法、費用結(jié)算辦法、特殊慢性病門診管理辦法、基金管理辦法、基金稽核管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理等配套辦法由市人力資源和社會保障部門會同相關(guān)部門另行制定。

第三十五條老紅軍、離休人員不納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，醫(yī)療費用仍按原渠道解決。

第三十六條生育保險實行市級統(tǒng)籌，相關(guān)規(guī)定按照《長治市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細則》（長政辦發(fā)〔2007〕48號）執(zhí)行。

第三十七條本辦法自發(fā)布之日起施行，且《長治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》（長政發(fā)〔2001〕119號）同時廢止。[2]