基本信息

一、覆蓋范圍和統籌層次

伊春林業(yè)管理局所屬國有森工企業(yè)職工及退休人員(包括混崗集體和知青);已與企業(yè)解除勞動關系(享受養(yǎng)老保險待遇)國有森工企業(yè)一次性安置退休人員。

已與企業(yè)解除勞動關系的國有森工企業(yè)一次性安置未退休人員，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，退休后自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工(享受養(yǎng)老保險待遇)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

國有森工企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的職工，統一繳費基數和比例，統一核銷標準，統一征繳，統一規(guī)范操作程序。[1]

二、醫(yī)療保險費的籌集管理

繳費基數和比例。基本醫(yī)療保險費由國家天保補助、企業(yè)自籌和職工個人繳納三部分組成。繳費基數以森工企業(yè)上年度平均工資為基數，根據工資水平變化每年調整一次。單位繳費比例6%，個人繳費比例2%。退休人員基本醫(yī)療保險個人不繳費，由企業(yè)繳納6%，進入個人賬戶2%。

離休人員標準為5000元/人年，其中企業(yè)承擔1000元/人年，天保補助資金4000元/人年。超支部分由企業(yè)承擔。

按收支兩條線和先繳后補的原則，企業(yè)按征繳計劃足額繳費后，市醫(yī)保局下撥天保補助資金。

基本醫(yī)療保險基金的征繳管理、監(jiān)督檢查、罰則等，嚴格執(zhí)行《社會保險費征繳暫行條例》，基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。

三、建立醫(yī)療保險統籌基金和個人賬戶

基本醫(yī)療保險基金由統籌賬戶和個人賬戶構成。

統籌基金由企業(yè)繳納醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶的剩余部分和天保補助資金構成。

在職職工個人賬戶由個人繳納的2%和企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入個人賬戶部分構成;退休人員個人賬戶由企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費按規(guī)定劃入構成。

基本醫(yī)療保險費除個人繳納的2%劃入個人賬戶外，按45歲以下(含45歲)和45歲以上兩個年齡段，以單位繳費基數為計算基數，分別以0.6%和0.8%不同比例劃入個人賬戶。退休人員的個人賬戶按2%比例劃入。

職工的年齡確定，以上年度12月31日年齡計算值為準，年初一次性核定。當年個人賬戶劃入比例不做變動，在下一年度核定時統一調整。

個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。職工工作變動時，憑有關證明到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理醫(yī)療保險轉移或注銷手續(xù)。

職工調離本單位或本地區(qū)，憑調轉證明到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理注銷、轉移手續(xù)，結余的個人賬戶資金可隨同轉移或一次性發(fā)給職工本人。辦理手續(xù)時應核對其醫(yī)療保險費的繳納情況，凡有欠繳、漏繳醫(yī)療保險費的，應由原用人單位繳清。

因辭職、辭退、除名、勞改、勞教、自動離職、入伍參軍等原因，職工與用人單位終止或解除勞動關系時，由用人單位在勞動關系終止或解除勞動關系生效后5個工作日內到社會醫(yī)療保險經辦機構辦理備案手續(xù)，經辦機構要為其保留醫(yī)保關系到下一個繳費期，注銷后個人賬戶的結余資金一次性發(fā)給本人。

職工死亡后，其個人賬戶結余資金可按《繼承法》的有關規(guī)定繼承。

四、就診管理

參保人員持統一制發(fā)的《社會保障卡》就醫(yī)。

參保職工就診實行處方限量制度:門診處方實行限額管理，門診用藥量為急診3日量，慢性病7日量，出院病人帶藥量不超過7日量，不得帶針劑。就診職工在所開藥品使用期內，不得重復就診、重復開藥。參保職工也可持定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方到定點藥店購藥。凡超時超量或與病情不相符合的藥品費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

定點醫(yī)療機構要在患者出院證上準確填寫療效情況，杜絕重復住院、冒名頂替、掛床住院。要嚴格執(zhí)行特殊檢查、特殊治療、轉診轉院申請、藥品管理范圍等項管理制度，為參保職工提供高質量的醫(yī)療服務。要將所開的藥品及所做的各項檢查治療，記錄在病人門診病歷及住院醫(yī)囑上。

參保人員確需轉往外地確診治療的，須由統籌地區(qū)定點醫(yī)療機構提出轉院申請，經當地醫(yī)療保險經辦機構同意逐級轉診治療。

參保人員因緊急搶救治療在非定點醫(yī)療機構住院的，要在3日內報告，病情嚴重的，在7日內報告。由參保人員所在單位持報告單到醫(yī)保經辦機構備案，不備案的，醫(yī)療費不予核銷。參保人員病情穩(wěn)定后，要及時轉入定點醫(yī)療機構治療。

五、醫(yī)療保險基金的支付

基本醫(yī)療保險(統籌基金、個人賬戶基金)、離休人員醫(yī)療保險待遇的支付，按照各自支付范圍，分別管理，分別核算，不得互相擠占。

醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店協議管理，統一實行計算機聯網結算方式，參保職工患病就醫(yī)必須攜帶《社會保障卡》，到定點醫(yī)療機構就診或憑處方到定點零售藥店購藥。

在企業(yè)和個人按時足額繳納醫(yī)療保險費前提下，須由統籌基金和個人賬戶支付部分，由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店先行墊付后，經辦機構按季與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店統一結算。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店每季向經辦機構報送上一季度參保人員發(fā)生醫(yī)療費用支出情況的有關報表及結算單據，醫(yī)保經辦機構根據審核情況進行結算，并按10%的比例扣除預留金，年末考核后再予以撥付。

參保人員門診治療時，個人賬戶不足支付的，由參保人員以現金方式自行結算。在定點醫(yī)療機構住院時發(fā)生的費用，須個人負擔的部分(不包括個人賬戶支付部分)，由個人與定點醫(yī)療機構進行結算。應由醫(yī)保基金承擔部分由定點醫(yī)療機構墊付，每季經醫(yī)保經辦機構審核后，直接與墊付基金的定點醫(yī)療機構結算。

參保人員在非定點醫(yī)療機構急診、因公出差患病、轉診轉院、異地居住、常駐外地等情況發(fā)生的治療費，先由個人墊付，待醫(yī)療結束后，憑有效票據等相關材料經醫(yī)保經辦機構審核后，按規(guī)定給予核銷。

六、醫(yī)療保險待遇

(一)基本醫(yī)療保險

個人賬戶支付范圍:門診醫(yī)療費、定點零售藥店的藥費，超支自付。

統籌賬戶基金支付范圍:用于支付起付標準以上、最高支付限額以下的住院費用。單項、單次百元以上的特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療費用，以及指定的在門診治療特殊疾病的醫(yī)療費用。

統籌基金起付標準的確定。統籌基金的起付標準按一次性住院核算，一級醫(yī)院起付標準為300元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院500元。職工在一個年度內多次住院，統籌基金起付標準依次遞減100元，遞減到100元為止。起付標準以下的醫(yī)療費用，由職工個人自付。

基本醫(yī)療保險統籌基金最高支付限額為2萬元/人/年(以一個自然年度計算)。超過最高支付限額部分的醫(yī)療費用符合基本醫(yī)療保險支付范圍，進入大額醫(yī)療補助，按比例支付。參加基本醫(yī)療保險的單位必須同時參加大額醫(yī)療補助。

住院治療的參保職工。醫(yī)療費用在最高支付限額以下、起付標準以上的，個人也要負擔一定的比例。具體比例為:一級醫(yī)院自付15%、二級醫(yī)院20%、三級醫(yī)院25%。退休人員醫(yī)療費用個人自付比例按照上述標準相應減少五個百分點。

外轉門診的醫(yī)療費用由個人賬戶支付。住院的醫(yī)療費在三級醫(yī)院住院核銷比例的基礎上，個人先自付10%后，余下部分按規(guī)定進入統籌基金按比例支付。

參保人員外出期間，在異地發(fā)生急診需要治療的，要在3日內報告參保地醫(yī)保經辦機構，并說明就診醫(yī)院及疾病名稱等相關信息。急診住院發(fā)生醫(yī)療費用，憑異地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級以上醫(yī)療機構(當地定點醫(yī)療機構)出具的醫(yī)療費用有效結算單據、用藥詳單、出院證和病例復印件以及用人單位證明、出差報銷憑證復印件，比照外轉診治人員的規(guī)定到醫(yī)療保險經辦機構結算。

異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(不含成建制外設辦事機構)，可在居住地自行選擇兩家定點醫(yī)療機構(必須是當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構)就醫(yī)，并填寫異地人員登記表，報參保地醫(yī)保經辦機構備案。門診治療核銷個人賬戶，住院治療按55%核銷。基本醫(yī)療保險住院起付標準每次500元，不遞減，超封頂線后，享受大額醫(yī)療補助。如需要轉院，必須通知參保地醫(yī)保經辦機構，并提供其自行選擇的定點醫(yī)療機構出具的轉診單。異地居住人員定點醫(yī)療機構每年年初變動一次，其余時間不得變動。

參保人員退休后，不在原工作地居住，在伊春市內各縣(市)、區(qū)、局長期居住的，不屬于異地居住。因公出國或赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

暴發(fā)性、流行性傳染病和自然災害等特殊原因造成的大范圍危急重病人的搶救費用，不在醫(yī)療保險核銷范圍。

交通肇事、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

企業(yè)和職工必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療補助費，中斷任何一項繳費時，統籌基金停止支付其所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人賬戶有節(jié)余的可繼續(xù)使用。單位恢復繳費并補齊欠繳部分后，可恢復醫(yī)療保險待遇，但補欠部分按日加收千分之二的滯納金，滯納金納入統籌基金，從繳費次月恢復享受待遇。

已參保單位中的未參保職工要求辦理參保和已參保單位中的斷保人員重新辦理參保時，需先補繳醫(yī)療保險費。補繳年限按該單位參保時間(參考本人參加工作時間)至未參保職工和斷保職工要求辦理參保時間連續(xù)計算補繳年限，一次性補繳。辦理補繳的參保人員以應參保各年度該單位繳費基數作為補繳費基數，單位繳費比例為6%，個人繳費比例為2%。除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險統籌基金。

參保人員調離本市，憑調轉證明到醫(yī)保經辦機構辦理注銷和轉移手續(xù)，結余的個人賬戶資金可隨同轉移或一次性發(fā)給參保人員。

(二)離休人員每人每年醫(yī)療保險費核定為5000元，超出部分實報實銷，由企業(yè)承擔。

各醫(yī)保經辦機構要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的"三個目錄"和甲、乙類藥品分類管理以及一次性醫(yī)用材料最高支付限額管理相關規(guī)定。

七、職責范圍

醫(yī)療保險經辦機構負責組織實施對所屬定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的協議管理。要建立健全財務預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

市醫(yī)保局負責對森工系統城鎮(zhèn)職工醫(yī)保軟件的開發(fā)。

各定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要積極宣傳、認真執(zhí)行職工醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度，向參保職工提供合理的就診、就醫(yī)、購藥等服務，負責參保職工就醫(yī)全過程各項醫(yī)療管理工作的落實。要建立醫(yī)療保險窗口，提供一條龍式的專項服務，并接受醫(yī)療保險部門的指導、監(jiān)督和檢查。定點零售藥店要保證參保人員用藥的品種和質量，合理控制藥品服務成本，方便參保人員購藥。要配備計算機系統及操作熟練的工作人員，按醫(yī)療保險經辦機構提供的軟件程序和要求，及時準確的提供醫(yī)療費用明細清單等相關信息。

市人力資源和社會保障部門、財政部門要對政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督。市審計部門定期對社會醫(yī)療保險經辦機構的基金使用情況進行審計。

對違反基本醫(yī)療保險有關規(guī)定的，除追回所發(fā)生的不合理費用外，由相關部門給予處罰和紀律處分。構成犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。

附則

八、本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。原《伊春市人民政府辦公室關于印發(fā)〈伊春森工系統醫(yī)療保險行業(yè)統籌實施辦法(試行)〉的通知》(伊政辦發(fā)〔2007〕35號)和《伊春市人民政府辦公室關于調整〈伊春森工系統醫(yī)療保險行業(yè)統籌實施辦法(試行)〉有關問題的通知》(伊政辦函〔2008〕30號)文件同時廢止。

九、本辦法實施一年后，根據基金運行情況適時調整。