汕尾市人民政府通知

汕尾市人民政府關(guān)于印發(fā)《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

汕府〔2012〕1號(hào)

各縣(市、區(qū))人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu):

《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)市政府五屆80次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向市人力資源和社會(huì)保障局反映。

汕尾市人民政府

二O一二年一月六日

汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章總則

第一條 為健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)，根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的適應(yīng)范圍:

(一)具有本市戶籍，且未納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)保障范圍的城鎮(zhèn)戶籍居民和農(nóng)村戶籍居民(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民);

(二)在本市行政區(qū)域內(nèi)各類高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校就讀的全日制非本市戶籍在校學(xué)生;

(三)本市行政區(qū)域內(nèi)未納入職工醫(yī)保范疇的關(guān)閉、停產(chǎn)的國(guó)有、集體企業(yè)職工(以下統(tǒng)稱"困難企業(yè)人員")，個(gè)人可自愿參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;

(四)在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長(zhǎng)期養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇且未納入職工醫(yī)保的退休人員，可申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)。

按照本辦法參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員統(tǒng)稱為參保人。

第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循參保人個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合、權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等、保障水平與社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行全市統(tǒng)一制度框架、統(tǒng)一管理體制、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。

第五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按自然年度結(jié)算，每年的1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度。

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?；?實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的機(jī)制。

醫(yī)?；饘?shí)行年度結(jié)算，各縣(市、區(qū))醫(yī)?；鹗罩М?dāng)年出現(xiàn)赤字的，缺口部分由縣(市、區(qū))負(fù)擔(dān)80%。次年第一季度由各縣(市、區(qū))財(cái)政金額劃入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶;未及時(shí)劃入的，由市財(cái)政在轉(zhuǎn)移支付、稅收返還和市級(jí)補(bǔ)助縣級(jí)的其他資金中扣繳。

第七條 人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門，負(fù)責(zé)組織實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、待遇的給付、信息錄入、參保登記等經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集，采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，醫(yī)?；鹩上铝许?xiàng)目構(gòu)成:

(一)個(gè)人繳費(fèi);

(二)財(cái)政補(bǔ)助;

(三)利息收入;

(四)依法應(yīng)當(dāng)納入基金的其它資金。

第九條 城鄉(xiāng)醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫嗡艈挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。市級(jí)財(cái)政部門應(yīng)設(shè)立醫(yī)療統(tǒng)籌基金財(cái)政專戶，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立收入戶和支出戶，各縣(市、區(qū))社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立收入、支出分戶。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬恼魇展ぷ?。

第十條 參保人2012年個(gè)人繳費(fèi)按30元的標(biāo)準(zhǔn)繳交。

低保對(duì)象、五保戶、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老人和未成年人、低收入重病患者、城鎮(zhèn)無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定瞻養(yǎng)人或撫養(yǎng)人的"三無(wú)"人員、重點(diǎn)困難優(yōu)撫對(duì)象以及各縣(市、區(qū))政府認(rèn)定的特殊人群等參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，按屬地原則由各縣(市、區(qū))政府予以金額資助。

第十一條 市、縣(市、區(qū))財(cái)政對(duì)參保人的補(bǔ)助資金，按上級(jí)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并列入年度預(yù)算。

各級(jí)財(cái)政按當(dāng)年2月底的參保人數(shù)核定當(dāng)年的補(bǔ)助資金，于當(dāng)年6月底前將補(bǔ)助資金劃撥至城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭?cái)政專戶。

第十二條 參保人在本辦法實(shí)施起直接到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

村(居)委會(huì)應(yīng)為本村(居)戶籍居民集中造冊(cè)，統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。

本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校以及托幼機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱學(xué)校)為本學(xué)校學(xué)生、幼兒集中造冊(cè)，在入學(xué)當(dāng)月統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。

第十三條 參保人參加職工醫(yī)保變更為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系的，從變更次月起按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的規(guī)定參保繳費(fèi)。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保關(guān)系的，從變更次月起按職工醫(yī)保的規(guī)定參保繳費(fèi)，其參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限可按一定比例折算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限并累積計(jì)算。具體折算辦法另行規(guī)定。

第十四條 新遷入本市戶籍的城鄉(xiāng)居民(包括合法收養(yǎng)子女入戶、退伍復(fù)員、大中專畢業(yè)等)，須在入戶一個(gè)月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)。

第十五條 新生兒在出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)。

第十六條 參保人辦理參保登記手續(xù)，須提供以下資料:

(一)城鄉(xiāng)居民戶口簿原件及復(fù)印件;

(二)身份證(二代)原件及復(fù)印件;

(三)特殊人群須持有關(guān)部門發(fā)放的有效證件。

第十七條 參保人辦理參保登記手續(xù)后，憑醫(yī)保繳費(fèi)通知單，到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)保費(fèi)征收網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

參保人應(yīng)在每年第四季度繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)， 最遲不得超過(guò)次年2月份繳交。

參保人以村(居)委會(huì)為單位辦理參保登記手續(xù)的，由村(居)委會(huì)代收醫(yī)保費(fèi);參保人以學(xué)校為單位辦理參保登記手續(xù)的，由學(xué)校代收醫(yī)保費(fèi)。

村(居)委會(huì)、學(xué)校代收醫(yī)保費(fèi)后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)保費(fèi)征收網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

第十八條 參保人首次辦理參保登記，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)給社會(huì)保障卡，作為參保人續(xù)保、就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的專用憑證。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條 參保人在本辦法實(shí)施時(shí)參保登記的，從繳費(fèi)當(dāng)月起開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人在年度中途參保登記的，從繳費(fèi)次月起開始享受待遇。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是指符合廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍，按照本辦法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)可以報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用。

第二十條 參刀口職工醫(yī)保變更為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從變更次月起按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)政策享受待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保變更為職工醫(yī)保，從中止城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系次月起停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，其醫(yī)保待遇按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定擾行。

第二十一條 新生兒從出生當(dāng)日起3個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑《計(jì)劃生育服務(wù)證》、戶籍登記憑證、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第二十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保設(shè)置統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，參保人每次住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由參保人自負(fù)。具體起付標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)一級(jí)醫(yī)院(鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)400元;

(二)二級(jí)醫(yī)院600元;

(三)三級(jí)醫(yī)院800元。

第二十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療住院費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷:

(一)在本市行政轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%;

(二)在本市行政轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%;

(三)在本市轄區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%;

(四)在本市轄區(qū)外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療住院費(fèi)用每年度的最高支付限額為10萬(wàn)元。

超過(guò)年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第二十五條 參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其醫(yī)療費(fèi)用須于出院之日起30天內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。

第二十六條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診制度，參保人每人每年實(shí)行10元的門診包干費(fèi)用。

門診包干費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期撥入?yún)⒈Ｈ藗€(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶限于在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)。

參保人出國(guó)或死亡的，個(gè)人帳戶資金納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定項(xiàng)目和慢性病特定項(xiàng)目、家庭病床費(fèi)用報(bào)銷制度以及重大疾病醫(yī)療救助制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診、慢性病、家庭病床管理制度以及重大疾病醫(yī)療救助制度，由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。

第二十八條下列費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予報(bào)銷:

(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付;

(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(四)在境外就醫(yī)的;

(五)其他法律法規(guī)規(guī)定不予支付的。

第四章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十九條 參保人住院時(shí)，在入院前憑社會(huì)保障卡和診斷證明到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理住院登記手續(xù)。

參保人因生育或終止妊娠住院的，須提供《計(jì)劃生育服務(wù)證》。

第三十條 參保人因病情危急需先行住(轉(zhuǎn))院的，可先住(轉(zhuǎn))院，并在住(轉(zhuǎn))院當(dāng)天起5個(gè)工作日內(nèi)憑有關(guān)證明材料補(bǔ)辦住院登記手續(xù)。

第三十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制、急診、參保人異地定居或者長(zhǎng)期在外地工作外，參保人應(yīng)在本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格由市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家、省的有關(guān)規(guī)定審查確定。社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真核實(shí)參保人的身份，堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，并按基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍提供基本醫(yī)療服務(wù)，遵守診療技術(shù)規(guī)范，合理診療，合理用藥，因病施治，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療服務(wù)和藥品，要向參保人(或其家屬)說(shuō)明并征得其同意，其費(fèi)用不得在基金中開支，由參保人自付。

第三十二條 參保人因病情需要須到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，屬危急病的，須在辦理住院登記時(shí)出具危急病診斷證明;屬異地居住或長(zhǎng)期在外地工作的，須在辦理住院登記時(shí)提供異地居住或長(zhǎng)期在外地工作的證明材料;因本地醫(yī)療條件所限須轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，須出具首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。

第三十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用采用按總額預(yù)付付費(fèi)、人均次住院費(fèi)用付費(fèi)、按病種付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等方式結(jié)算。具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

第三十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算;屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，由參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。

第三十五條 參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在出院后憑參保人身份證、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用清單、出院小結(jié)等資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

第五章監(jiān)督和處罰

第三十六條各級(jí)社保基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理進(jìn)行監(jiān)督。審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。財(cái)政部門對(duì)基金管理使用實(shí)施監(jiān)督。

第三十七條 參保人有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用，并由市、縣(區(qū))人社部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理:

(一)為他人冒用自己身份就醫(yī)，騙取醫(yī)保待遇提供便利條件的;

(二)偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等資料，騙取醫(yī)?；鸬?

(三)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或者其他人員串通，騙取醫(yī)?；鸬?

(四)其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，造成基金流失的行為。

第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，依照有關(guān)規(guī)定由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)費(fèi)用、按雙方訂立的協(xié)議扣減定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保保證金。同時(shí)，視其情節(jié)輕重，由市、縣(區(qū))人社部門給予通報(bào)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格:

(一)不認(rèn)真查驗(yàn)身份，將非城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用，記入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保帳內(nèi);

(二)將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，記入統(tǒng)籌基金帳內(nèi);

(三)非法替換藥品;

(四)利用各種手段，非法獲得統(tǒng)籌基金的;

(五)不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院條件的病人收入院治療;或任意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，采用病人掛名住院，做假病歷行為的;

(六)擴(kuò)大病種范圍的;

(七)違反其它有關(guān)規(guī)定的。

第三十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，由所在單位或紀(jì)檢、監(jiān)察機(jī)關(guān)依照有關(guān)規(guī)定給予黨紀(jì)政紀(jì)處分，觸犯刑律的移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(一)工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失的;

(二)與參保人或者定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串通，將自付醫(yī)療費(fèi)用列入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的;

(三)征收醫(yī)保費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的;

(四)利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的;

(五)其他嚴(yán)重違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人利益的。

第六章附則

第四十條市人力資源和社會(huì)保障部門、市財(cái)政部門可根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)?；鸬氖罩闆r以及上級(jí)有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的籌集標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第四十一條 本辦法自2012年1月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策如與本辦法相抵觸，以本辦法為準(zhǔn)。

第四十二條本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。