雖然現(xiàn)在大家的保險(xiǎn)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)了，仍然有一個(gè)問(wèn)題如芒刺背，讓很多人對(duì)保險(xiǎn)有若即若離的感覺(jué)。

這根“芒刺”就是大家最關(guān)心的“理賠”。買(mǎi)了保險(xiǎn)之后，到底能不能賠，很多人心里沒(méi)底。

除了對(duì)重疾險(xiǎn)的理賠將信將疑，似乎大家還在猶豫什么時(shí)機(jī)買(mǎi)入最劃算。

今天保魚(yú)君分享個(gè)理賠案例，看完大家應(yīng)該會(huì)感到驚喜。

• 沒(méi)在條款約定里，竟然也能獲賠20萬(wàn)！
• 入手重疾險(xiǎn)的最佳時(shí)機(jī)
• 挑選高性?xún)r(jià)比重疾險(xiǎn)，抓住這幾個(gè)核心

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沒(méi)在條款約定里，竟然也能獲賠了20萬(wàn)！

2017年6月27日，林先生投保了某保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)，保額20萬(wàn)。

2018年4月19日，林先生因?yàn)榍敖煌▌?dòng)脈瘤破裂，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess2級(jí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、腦血管造影術(shù)。醫(yī)療費(fèi)用花了大約15萬(wàn)元。

林先生就向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司給拒賠了，理由是：未采用條款規(guī)定的治療手段。

原話(huà)是：

“61破裂腦動(dòng)脈夾閉手術(shù)”指“因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，被保險(xiǎn)人已經(jīng)實(shí)施了在全麻下進(jìn)行的開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。
腦動(dòng)脈瘤（未破裂）預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱骨手術(shù)不在本保障范圍內(nèi)”。

最后一句的意思是：

林先生的病情，盡管滿(mǎn)足了條款里約定的“因腦動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血”，但采用的治療方式為“腦動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)”，在條款約定中被明確規(guī)定在了保障范圍之外。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)條款的規(guī)定，他們可以不承擔(dān)林先生的理賠款。

但最終的法院判決是林先生勝訴，保險(xiǎn)公司仍需要向林先生進(jìn)行賠付。

法院判決書(shū)【（2020）粵03民終12077號(hào)】中寫(xiě)道：保險(xiǎn)公司應(yīng)在判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向林先生支付保險(xiǎn)金20萬(wàn)元及退回保險(xiǎn)費(fèi)用5697.64元。

法院判決的依據(jù)是根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定（原二十一條）：

保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符合為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

可以看出，法律和法院對(duì)消費(fèi)者有著充分的保護(hù)。

重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)目的就是為了幫助家庭解決因花費(fèi)巨大的疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)困難，如果本身得的病足夠嚴(yán)重，雖然條款沒(méi)有約定，但從目前的司法判決的案例來(lái)看，司法會(huì)有很大的偏向。

通過(guò)上面的案例我們可以知道，條款雖然沒(méi)有彈性，但是司法是存在彈性的。類(lèi)似的案例不止一個(gè)，著實(shí)給已經(jīng)買(mǎi)了或即將要買(mǎi)重疾險(xiǎn)的我們一顆很大的定心丸。

那重疾險(xiǎn)什么時(shí)候買(mǎi)合適呢？

02/

入手重疾險(xiǎn)的最佳時(shí)機(jī)

后臺(tái)經(jīng)常就有這樣的留言：

現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)，以后可能都用不上，那現(xiàn)在買(mǎi)的重疾險(xiǎn)還有用嗎？

重疾險(xiǎn)的保費(fèi)會(huì)不會(huì)降，我要不要等到最便宜的時(shí)候入手呢？

以上兩個(gè)問(wèn)題，除了認(rèn)為現(xiàn)在的重疾險(xiǎn)覆蓋不了醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，還在猶豫什么時(shí)機(jī)買(mǎi)入最劃算。

買(mǎi)入時(shí)機(jī)的想法，就像股票什么時(shí)候買(mǎi)進(jìn)，才能賺錢(qián)一樣。但要知道，保險(xiǎn)和股票有很大區(qū)別，股票賭的是賺錢(qián)賠錢(qián)的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)賭的卻是疾病/意外/身故帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

我們一個(gè)一個(gè)來(lái)看。

2.1 重疾險(xiǎn)能不能覆蓋以后的治療方式

這個(gè)問(wèn)題其實(shí)就是，新治療方式條款沒(méi)約定的問(wèn)題。

前文我們提到的《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條，其實(shí)就能很好的回答這個(gè)問(wèn)題了，這條規(guī)定對(duì)投保人來(lái)說(shuō)，是非常實(shí)用的法律武器。

上文的案例，林先生得的大病，已經(jīng)達(dá)到了保險(xiǎn)公司對(duì)疾病標(biāo)準(zhǔn)的要求，首先疾病是理賠的基礎(chǔ)。

盡管林先生采用的治療方式不滿(mǎn)足保險(xiǎn)條款的約定，但考慮到保險(xiǎn)條款中關(guān)于治療方式的限制，存在一定不合理性，已經(jīng)違背了一般的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。最終，林先生獲賠了保險(xiǎn)金。

再說(shuō)以后的醫(yī)學(xué)必定有很大的發(fā)展變化，對(duì)某種重大疾病的治療手術(shù)也會(huì)更新?lián)Q代，以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的手術(shù)方式限定若干年后被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)施行的手術(shù)，顯然不符合醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律，對(duì)被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)不合理。

這里就有人疑問(wèn)了，醫(yī)學(xué)進(jìn)步了，以后很多治療方式根本用不上，現(xiàn)在的大病以后可能就是打一針就能解決的小毛病。

真是那樣的話(huà)，那我說(shuō)，可賺大發(fā)了，打一針沒(méi)準(zhǔn)就能賠幾十萬(wàn)甚至幾百萬(wàn)的重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金。

因?yàn)椤督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》第二十三條的意思，重大疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不是完全以保險(xiǎn)條款的釋義為準(zhǔn)，而是以通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，不符合醫(yī)療技術(shù)通行標(biāo)準(zhǔn)的條款會(huì)被推翻。

所以，現(xiàn)在買(mǎi)了重疾險(xiǎn)，也不用擔(dān)心以后的醫(yī)療技術(shù)不在條款約定的范圍內(nèi)。

2.2 重疾險(xiǎn)保費(fèi)會(huì)不會(huì)降

新定義重疾險(xiǎn)上來(lái)之后，相比老版產(chǎn)品，新重疾險(xiǎn)的價(jià)格貴了不少。究其原因，無(wú)非是疾病發(fā)生率在提高，也就是我們這些人患大病的風(fēng)險(xiǎn)變高了。

還有一個(gè)漲價(jià)原因是，輕度甲狀腺癌雖然從重疾移到輕癥，但保險(xiǎn)公司的成本依然很高。

新定義重疾產(chǎn)品中，輕度的（Ⅰ期）甲狀腺癌不是不賠了，而是按輕癥賠，賠30%保額，那么對(duì)輕癥來(lái)說(shuō)發(fā)生率妥妥的增加了。

再說(shuō)，絕大多數(shù)產(chǎn)品都自帶被保險(xiǎn)人輕癥豁免，在賠完高發(fā)的甲狀腺癌輕癥后，后面的保費(fèi)不用交了，保障還在。如果遇到惡化，不僅賠了輕度甲狀腺癌，還要多賠一次重度甲狀腺癌。

因此，很多保險(xiǎn)公司都在叫苦。

那保費(fèi)什時(shí)候會(huì)降價(jià)？

如果保障相同的條件下，猜測(cè)未來(lái)降價(jià)的可能性不大，除非是壓縮保障來(lái)實(shí)現(xiàn)降低保費(fèi)。如果想要等降價(jià)，再考慮入手，我認(rèn)為付出的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)超過(guò)下降的保費(fèi)。

裸奔期間的患病風(fēng)險(xiǎn)不說(shuō)，每過(guò)一年生日貴的保費(fèi)，也要比降價(jià)便宜的保費(fèi)要多的多。

如果實(shí)在還想等一等，比較建議的方案是：分批購(gòu)買(mǎi)，不要裸奔?，F(xiàn)在先買(mǎi)一定保額（比如30W），后續(xù)遇到更合適的產(chǎn)品再適當(dāng)增加。

總得來(lái)說(shuō)，買(mǎi)重疾險(xiǎn)的最佳時(shí)機(jī)就是現(xiàn)在。

問(wèn)題來(lái)了，面世的新定義重疾險(xiǎn)越來(lái)越多，我們?cè)撛趺刺暨x？

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挑選高性?xún)r(jià)比重疾險(xiǎn)，抓住這幾個(gè)核心

挑選重疾險(xiǎn)，只要抓住核心，把主要保障責(zé)任和次要保障責(zé)任選好了，不被那些無(wú)關(guān)痛癢的保障責(zé)任干擾，就能挑選出高性?xún)r(jià)比的重疾險(xiǎn)。

3.1 保額這么買(mǎi)

買(mǎi)保險(xiǎn)就是買(mǎi)保額。

一場(chǎng)大病，治療以及康復(fù)周期通常要3-5年。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)療花費(fèi)不說(shuō)，再加上康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工損失，花錢(qián)如流水，整個(gè)家庭急需一筆錢(qián)渡過(guò)難關(guān)。

所以在配置重疾險(xiǎn)時(shí)，起碼要能覆蓋患病期間的生活開(kāi)支。

保魚(yú)君的建議是：30萬(wàn)起步；50萬(wàn)夠用；100萬(wàn)的話(huà)，能享受康復(fù)期間家庭生活質(zhì)量不受影響。

3.2 特定疾病多次賠

重疾險(xiǎn)的核心保障在于，重疾、中癥、輕癥，目前的產(chǎn)品基本全部自帶，也有中癥、輕癥可選的，建議是全部選上。

還有兩個(gè)很實(shí)用的保障，就是癌癥多次賠、心腦血管多次賠。

癌癥多次賠就是，得了癌癥，理賠了，幾年后癌癥復(fù)發(fā)、持續(xù)或新發(fā)，還能再賠。第一次得癌癥的概率是66.7%，再次的癌癥的概率大概在8.5%左右。

所以，在癌癥二次責(zé)任不貴的情形下（最好不超過(guò)保費(fèi)的20%），建議選上。

心腦血管多次賠就是，得了一次心腦血管疾病之后，同種疾病復(fù)發(fā)；或者之前得的是非心腦血管疾病，第二得了心腦血管疾病，都可以獲賠。

新華2020年理賠年報(bào)中顯示，前三大重疾理賠中，心血管疾病和腦血管疾病分別排名第二和第三，其中男性要明顯高于女性。

尤其吸煙喝酒、飲食不規(guī)律的男性，或有家族病史的人群，預(yù)算充足的話(huà)一定要選上。

3.3 重疾多次賠

重疾多次賠，就是得了一次重疾以后，再得其他的重疾還能賠。

人的一生，確實(shí)有多次得重疾的概率，但是每次重疾都是重病，每次都生存下來(lái)，二次三次概率確實(shí)有，但并不太高。

一般買(mǎi)到兩次三次也差不多了，再高也沒(méi)什么意義。

如果預(yù)算有限的，優(yōu)先考慮癌癥二次賠，因?yàn)榛及┖笤購(gòu)?fù)發(fā)的情況更為普遍，占到了實(shí)際理賠的大頭。