隨著疾病的年輕化，很多年輕人都有亞健康，但是去體檢的時(shí)候一般醫(yī)生會說沒問題。但是很多醫(yī)生眼里的小問題，到了保險(xiǎn)公司眼中就成了大問題。下面小編就來分享一個(gè)案例：一年輕女子投保重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司居然拒賠了！理由是認(rèn)為她帶病投保！真相究竟如何？一起來看看。

真實(shí)案例

2016年熊女士25歲，有一次公司安排體檢，熊女士的體檢報(bào)告結(jié)果上顯示“甲狀腺右葉低回聲”異常，然而，對于這份體檢報(bào)告的結(jié)果，熊女士并沒有放在心上。

2017年的3月份，熊女士在朋友的介紹下，為自己投保了一份50萬的重疾險(xiǎn)，這份重疾險(xiǎn)還附加了住院醫(yī)療險(xiǎn)、住院津貼等險(xiǎn)種。

然而，不幸在2018年6月份發(fā)生了。熊女士覺得身體不適去醫(yī)院檢查，經(jīng)過彩超結(jié)果顯示，熊女士被確診為甲狀腺乳頭狀癌，屬于惡性腫瘤的一種。隨后，醫(yī)院馬上安排熊女士進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)結(jié)束后，熊女士在醫(yī)院住了20多天醫(yī)院之后辦理了出院，手術(shù)和治療費(fèi)一共花費(fèi)65621元。按照醫(yī)生的醫(yī)囑，熊女士需要定期復(fù)查甲狀腺的功能，還需要繼續(xù)進(jìn)行碘131綜合治療。之后，熊女士再次住院，在醫(yī)院里住院了10天，共花費(fèi)38453元。

出院后，熊女士便找保險(xiǎn)公司要求理賠。然而在理賠時(shí)，熊女士卻和保險(xiǎn)公司發(fā)生了保險(xiǎn)理賠糾紛。原來，根據(jù)保險(xiǎn)公司的理賠調(diào)查，發(fā)現(xiàn)熊女士在投保前的2016年，有過一次健康體檢，這次健康體檢的結(jié)果顯示異常。然而，熊女士在投保的時(shí)候并沒有告知這種情況。保險(xiǎn)公司選擇不理賠50萬重疾險(xiǎn)和10萬多的醫(yī)療險(xiǎn)，并且和熊女士解除了保險(xiǎn)合同。

一氣之下熊女士只好把保險(xiǎn)公司告上法院。經(jīng)過法院的審理發(fā)現(xiàn)，熊女士在填寫健康告知一欄時(shí)，對于健康告知提問的“您過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學(xué)檢查（包括健康體檢）結(jié)果異常”的問題時(shí)，回答的是否。法院認(rèn)為，該健康告知的詢問屬于概況性詢問，投保人的告知義務(wù)僅限于保險(xiǎn)人詢問的范圍和內(nèi)容。如果當(dāng)事人對詢問的范圍和內(nèi)容有爭議的，保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)舉證責(zé)任。而根據(jù)規(guī)定：保險(xiǎn)人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請求解除合同的，人民法院不予支持。

因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司不能證明其就熊女士填寫的健康告知對熊女士進(jìn)行了詢問，另外，由于熊女士填寫的是電子保單，在投保確認(rèn)書上，沒有確認(rèn)簽字。所以，法院認(rèn)為保險(xiǎn)公司證據(jù)不足，不予采信。最終，法院判決保險(xiǎn)公司理賠熊女士50萬的重疾險(xiǎn)，并且報(bào)銷熊女士的醫(yī)療費(fèi)用104074，合計(jì)604074元。

案例分析

熊女士之所以能夠獲得理賠，主要在于她在投保時(shí)沒有抄錄一份確認(rèn)其閱讀了保險(xiǎn)條款和產(chǎn)品說明書和投保提示書。

在各類體檢中，檢查出結(jié)節(jié)都屬于比較正常的情況，醫(yī)生甚至都不會特地囑咐什么。因?yàn)樵卺t(yī)生看來這些都是比較司空見慣的問題。然而，對于體檢中醫(yī)生都不在意的異常情況，并不表示保險(xiǎn)公司也不在意。如果熊女士在投保時(shí)就告知了自己甲狀腺曾有異常，那么保險(xiǎn)公司會選擇“除外承保”，也就是甲狀腺相關(guān)的疾病都不理賠。那么熊女士的這次治療和理賠保險(xiǎn)公司就沒有理賠責(zé)任了。

為什么需要健康告知？

很多人會問，保險(xiǎn)為什么要健康告知？這得從兩個(gè)方面來說。

首先是保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)，保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)是基于大量的風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)個(gè)體所計(jì)算出來的標(biāo)準(zhǔn)體費(fèi)率。然而，不同個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)屬性不同，健康狀況差的人群風(fēng)險(xiǎn)明顯要比健康的人風(fēng)險(xiǎn)更大。為了保證定價(jià)費(fèi)率的公平性，就需要一套符合標(biāo)準(zhǔn)體的響應(yīng)規(guī)則，可以篩選出符合要求的個(gè)體。于是就出現(xiàn)了健康告知。

其次就是從消費(fèi)者的角度，不同健康狀況的人群，如果費(fèi)率一樣，對于健康狀況好的人群來說，很明顯是不公平的。

如實(shí)告知非常重要

既然健康告知是保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)，也可以說是保險(xiǎn)公司用來控制風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。所以，大家對待健康告知，就不能不去重視它，如果不好好做健康告知，很可能會影響到你后續(xù)的理賠。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條規(guī)定：訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)該如實(shí)告知。

如實(shí)告知不僅會影響到你的理賠情況，還是保險(xiǎn)法對投保人規(guī)定的義務(wù)。如果不好好做健康告知，無視健康告知或者胡亂回答，到底會有什么樣的后果呢？

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第16條同樣有規(guī)定：投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

簡單來說，如果投保人在投保時(shí)的回答已經(jīng)影響到保險(xiǎn)公司的承保結(jié)論，保險(xiǎn)公司的承保方式包括標(biāo)準(zhǔn)承保、加費(fèi)承保、除外承保、延期承保和拒保。如果明明根據(jù)你的健康告知是拒保的，但是由于你沒有如實(shí)告知以標(biāo)準(zhǔn)體承保了，那么保險(xiǎn)公司是有權(quán)解除合同的，并且在發(fā)生保險(xiǎn)事故之后，保險(xiǎn)公司也不會理賠，甚至不退還保費(fèi)。

結(jié)語

帶病投保本身就有拒賠的風(fēng)險(xiǎn)，存在騙保的可能，如果身上有一些病，那么最好如實(shí)告知給保險(xiǎn)公司，以免引發(fā)理賠糾紛。如何避免出現(xiàn)這種情況呢？其實(shí)最好的方式就是趁著身體健康、趁著年輕盡早投保。而不要等生病了才想到保險(xiǎn)！好了，覺得文章對你有啟發(fā)就分享更多人吧！