懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

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基本信息

為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)與意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))和《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)<湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施辦法(試行)的通知>的通知》(湘政發(fā)[2007]22號(hào))文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

規(guī)章體系

本辦法所指的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，是指在政府組織引導(dǎo)、支持下，城鎮(zhèn)居民自愿參加，以大病(住院)統(tǒng)籌為主的醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

本辦法所稱城鎮(zhèn)居民，是指本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)戶籍人口、城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)失地農(nóng)民和未納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的其他居民。

第三條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持政府引導(dǎo)，自愿參加，廣泛覆蓋，屬地管理的原則;堅(jiān)持個(gè)人和家庭繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助，以收定支，收支平衡的原則;堅(jiān)持與各類醫(yī)療保障制度相銜接的原則。

第四條

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含未納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的市轄區(qū)農(nóng)村居民)。具體包括:

(一)在校的中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)和城鎮(zhèn)居民未滿18周歲的不在校子女(以下與在校的中小學(xué)生一起簡(jiǎn)稱居民子女);

(二)18周歲至60周歲的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;

(三)60周歲以上，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民。

第五條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦。

第六條

市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作，主要職責(zé)是:

一)編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃;

(二)制定并逐步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法;

(三)會(huì)同有關(guān)部門審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和運(yùn)營(yíng)等情況進(jìn)行監(jiān)督;

(四)負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理;

(五)對(duì)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度及有關(guān)配套辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查;

(六)負(fù)責(zé)中央、省、市補(bǔ)助資金的分配。

縣(市、區(qū))人民政府負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的組織實(shí)施。

第七條

市醫(yī)療生育保險(xiǎn)中心負(fù)責(zé)對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)。主要職責(zé)是:

(一)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的落實(shí)，確保經(jīng)辦程序規(guī)范，執(zhí)行政策統(tǒng)一;

(二)負(fù)責(zé)中央、省、市補(bǔ)助資金分配數(shù)據(jù)的測(cè)算和核實(shí);

(三)負(fù)責(zé)對(duì)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的支付進(jìn)行管理和監(jiān)督;

(四)負(fù)責(zé)建立全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的監(jiān)督。

第八條

街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代辦本轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的入戶調(diào)查、申報(bào)、登記、變更、資格審查、基本信息錄入和匯總上報(bào)等工作。

第九條

相關(guān)部門按照各自職責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市發(fā)改委負(fù)責(zé)將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

市編辦負(fù)責(zé)核定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)和人員編制。

市財(cái)政局負(fù)責(zé)財(cái)政補(bǔ)助資金的籌集，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)理，參與有關(guān)補(bǔ)助資金的分配和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整、制定，保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)并列入財(cái)政預(yù)算。

市教育局負(fù)責(zé)協(xié)助做好在校學(xué)生的參保工作，并加強(qiáng)對(duì)在校學(xué)生的健康教育和管理。

市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

市民政局負(fù)責(zé)確認(rèn)城鎮(zhèn)居民中需給予財(cái)政補(bǔ)助的困難人員的身份，籌集民政救助資金。

市公安局負(fù)責(zé)協(xié)助做好城鎮(zhèn)人口信息調(diào)查和戶籍認(rèn)定。

市審計(jì)局負(fù)責(zé)定期對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

市藥監(jiān)局負(fù)責(zé)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，保障藥品安全。

市殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)城鎮(zhèn)居民中需給予財(cái)政補(bǔ)助的重度殘疾人的身份。

第十條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(以下簡(jiǎn)稱基金)由下列各項(xiàng)構(gòu)成:

(一)城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)中央、省、市、縣(市、區(qū))政府的補(bǔ)助資金;

(三)基金利息;

(四)社會(huì)捐助的資金;

(五)依法納入基金的其他資金。

第十一條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為居民子女每人每年80元，其他城鎮(zhèn)居民每人每年200元。

政府按以下標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助:

(一)凡參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，每人每年補(bǔ)助40元;

(二)屬于低保對(duì)象或重度殘疾的居民子女每人每年再補(bǔ)助10元;其他低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民每人每年再補(bǔ)助60元;

(三)對(duì)無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定撫養(yǎng)人或贍養(yǎng)人的"三無(wú)"人員，給予全額補(bǔ)助。

(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金，按實(shí)際參保人數(shù)計(jì)算，除中央財(cái)政、省財(cái)政補(bǔ)助外，其余部分由市、縣(市、區(qū))按4:6的比例分擔(dān)，補(bǔ)助資金按市財(cái)政下達(dá)文件統(tǒng)一核撥。

第十二條

有條件的用人單位可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助，補(bǔ)助資金享受國(guó)家稅收鼓勵(lì)政策。

第十三條

根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療的需要，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，可以對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行調(diào)整。

第十四條

參保居民按年度一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條

財(cái)政部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的參保人數(shù)，按適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)，為社區(qū)及其他經(jīng)辦單位撥付代辦費(fèi)，代辦費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第十六條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金列入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列帳，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。

第十七條

城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),從繳費(fèi)之日起90日后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(新生兒童、戶籍新遷入者除外)。

第十八條

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

第十九條

基金支付設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為:三級(jí)醫(yī)院600元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)及其以下醫(yī)院100元;一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)最高支付限額，居民子女為50000元，非從業(yè)居民為25000元。

第二十條

參保人員住院費(fèi)用由基金和參保人員按以下比例承擔(dān)(含無(wú)責(zé)任方的意外傷害事故住院醫(yī)療費(fèi)):

(一)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分由個(gè)人自負(fù);

(二)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以內(nèi)部分由基金和個(gè)人共同承擔(dān):

一級(jí)及其以下醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))基金支付65%，個(gè)人自負(fù)35%;

二級(jí)醫(yī)院基金支付55%，個(gè)人自負(fù)45%;

三級(jí)醫(yī)院基金支付40%，個(gè)人自負(fù)60%。

連續(xù)參保繳費(fèi)的參保人員，其住院費(fèi)用基金支付比例從第二年起每年相應(yīng)提高2%,提高的比例最多不超過(guò)10%。

(三)最高支付限額以上的部分，由個(gè)人自負(fù)。

第二十一條

參保人員惡性腫瘤門診放化療、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腦部疾病全癱、腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排斥及免疫抑制門診治療費(fèi)用，在一個(gè)年度內(nèi)2000元以內(nèi)的，由基金支付60%，超過(guò)部分由個(gè)人自負(fù)。

第二十二條

居民子女發(fā)生無(wú)他方責(zé)任人的意外傷害經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由基金支付50%。

第二十三條

符合懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，以家庭為單位持《戶口薄》、《居民身份證》等有效證件，到戶籍所在地的街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)申報(bào)登記，進(jìn)行資格審核和異動(dòng)變更。戶籍不在本統(tǒng)籌地區(qū)的在校學(xué)生由所在學(xué)校辦理。

第二十四條

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。

第二十五條

參保人員到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)當(dāng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交驗(yàn)本人《懷化市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。

第二十六條

參保人員住院后確需轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院診療。未經(jīng)審批擅自轉(zhuǎn)院診療的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。

急診、搶救重危病人可以直接到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，但應(yīng)由家屬憑急診住院證明及相關(guān)資料在3個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自負(fù)10%，剩余部分再按本辦法規(guī)定支付。

第二十七條

參保人員住院，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供每日的住院醫(yī)療費(fèi)用清單。自付部分的醫(yī)療費(fèi)用未經(jīng)參保人員或其家屬認(rèn)可，參保人員有權(quán)拒付。