習(xí)水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

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內(nèi)容

第三條老紅軍、離休人員及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇暫不變，醫(yī)療費(fèi)用按原開(kāi)支渠道解決。由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理

第二章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)

第四條縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的主要職責(zé)是:

(一)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的落實(shí)和執(zhí)行情況;

(二)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;

(三)會(huì)同有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

(四)協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)方面的爭(zhēng)議;

(五)依照法律、法規(guī)，認(rèn)真履行職工醫(yī)療保險(xiǎn)和有關(guān)保障監(jiān)察職責(zé)。

第五條縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé):

(一)貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、制度，并擬定具體實(shí)施意見(jiàn)，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施;

(二)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用;

(三)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算;

(四)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店資格的確認(rèn)，并與合格者簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議;

(五)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢;

(六)配合有關(guān)部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查;

(七)審核用人單位的工資總額和職工構(gòu)成情況，核實(shí)繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額和參保人數(shù);

(八)做好其他相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

第六條定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，必須成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，配備專(兼)職工作人員，其主要職責(zé)是:

(一)認(rèn)真執(zhí)行和積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定和制度;

(二)領(lǐng)導(dǎo)、組織本單位職工貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定，制定本單位的管理制度;

(三)監(jiān)督、檢查本單位職工執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定、制度的情況;

(四)接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患雙方的醫(yī)療服務(wù)爭(zhēng)議;

(五)承辦參保職工的轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診手續(xù);

(六)定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)信息和報(bào)表;

(七)接受縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，用人單位繳費(fèi)以本單位在職職工上年度工資總額的5%繳納，在職職工個(gè)人繳費(fèi)以本人上年度工資總額的2%繳納，由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費(fèi)。機(jī)關(guān)、全額預(yù)算的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由財(cái)政在預(yù)算中安排。差額預(yù)算事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和單位共同承擔(dān)。

第八條用人單位的繳費(fèi)基數(shù)每年核定一次，中途增減參保人數(shù)的，每月25日前申報(bào)，從下月起相應(yīng)增減繳費(fèi)基數(shù)。職工調(diào)離時(shí)，原用人單位應(yīng)同時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)，調(diào)到縣外并注銷醫(yī)療保險(xiǎn)證和IC卡，其個(gè)人帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移。

新參加工作或調(diào)入的職工，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理登記手續(xù)，按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

退休人員從領(lǐng)取退休金之月起，享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

下崗職工進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心期間，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)。

第九條實(shí)行工效掛鉤、計(jì)件、內(nèi)部承包或其他形式造成工資不固定或無(wú)法準(zhǔn)確核定工資基數(shù)的用人單位以遵義市上年度社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按比例繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)核定用人單位的參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)數(shù)額、養(yǎng)老金總數(shù)。用人單位應(yīng)于每月10前將下月應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)存入醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的收入戶。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條建立職工個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第十二條個(gè)人帳戶的構(gòu)成:

(一)在職職工按本人年工資總額的2%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶;退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，從單位繳費(fèi)中按本人退休金的2%劃入個(gè)人帳戶。

(二)用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，45歲以下的，按12%劃入個(gè)人帳戶;45歲及其以上的，按16%劃入個(gè)人帳戶;退休人中按20%劃入個(gè)人帳戶。

(三)參保人員按規(guī)定辦理退休手續(xù)后，于下季度起按上述比例重新計(jì)算個(gè)人帳戶。

第十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每季度第一個(gè)月為參保人員結(jié)轉(zhuǎn)個(gè)人帳戶本金和利息，同時(shí)劃入本季度個(gè)人帳戶資金。

職工死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶和IC卡注銷，結(jié)余資金劃入繼承人個(gè)人帳戶;繼承人未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，結(jié)余資金可一次性發(fā)給繼承人;沒(méi)有繼承人的，結(jié)余資金劃入統(tǒng)籌基金。

第十四條個(gè)人帳戶的支付范圍:

(一) 在定點(diǎn)醫(yī)療門診就診的醫(yī)療費(fèi);

(二) 在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的藥品費(fèi);

(三)在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi);

(四)其他應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)藥費(fèi)。

第十五條統(tǒng)籌基金的建立:

(一)用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，列入財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ谩?/p>

(二)按本實(shí)施細(xì)則收取的滯納金和其他收入納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第十六條統(tǒng)籌基金的支付范圍:

(一)按有關(guān)規(guī)定支付的部分住院醫(yī)療費(fèi)和門診特殊檢查治療費(fèi);

(二)其他應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)。

第十七條統(tǒng)籌基金不支付的范圍:

(一)未列入醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的藥品費(fèi);

(二)未列入醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi);

(三)未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)和購(gòu)藥的費(fèi)用;

(四)未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用;

(五)工傷醫(yī)療費(fèi);

(六)單位或個(gè)人未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所發(fā)生醫(yī)療費(fèi);

(七)因吸毒、斗毆等違法犯罪發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

(八)在其他保險(xiǎn)和其他賠付責(zé)任范圍內(nèi)支付的醫(yī)療費(fèi);

(九)其他不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

第十八條參保人員住院治療，醫(yī)院可根據(jù)病情預(yù)收一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)。就醫(yī)終了后，參保人員用個(gè)人帳戶資金或現(xiàn)金同醫(yī)院結(jié)算個(gè)人自付部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同醫(yī)院結(jié)算。

第十九條參保人員住院治療，實(shí)行首診醫(yī)院負(fù)責(zé)制。因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，由醫(yī)院提出建議，患者申請(qǐng), 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院治療。

確因病情危急，經(jīng)本人同意，原就醫(yī)醫(yī)院可直接將病員轉(zhuǎn)院就醫(yī)，但須于7日內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

第二十條經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，就醫(yī)終了后持有效票據(jù)到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《習(xí)水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法(試行)》審核報(bào)銷。

第二十一條參保人中每次住院或轉(zhuǎn)院治療，都要按《習(xí)水縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法(試行)》的有關(guān)規(guī)定重新計(jì)算個(gè)人自付費(fèi)用。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

第二十二條本縣內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu))和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，均可向縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門承辦醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)縣醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門審批后，頒發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書，取得資格證書后方可從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格實(shí)行年審制度。

第二十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與取得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

第二十四條承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和供應(yīng)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)教育，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開(kāi)藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

第二十五條醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國(guó)家、省、市、縣有關(guān)部門制定的診療技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第二十六條成立醫(yī)療保險(xiǎn)專家鑒定小組，對(duì)醫(yī)、患、保三方發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量爭(zhēng)議進(jìn)行鑒定。

第二十七條醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。

第六章罰則

第二十八條根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》第二十三條的規(guī)定，繳費(fèi)單位未按本試行辦法辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記、注銷登記或未按本實(shí)施細(xì)則申報(bào)應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政管理部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重的，可對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下罰款。

第二十九條用人單位未按本實(shí)施細(xì)則繳納代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政管理部門責(zé)令限期繳納，逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。拒不執(zhí)行的將依法進(jìn)行處理。

第三十條用人單位偽造、變?cè)臁⒐室鈿缬嘘P(guān)帳冊(cè)、材料，或不設(shè)帳冊(cè)，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)無(wú)法確定的，除依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待核實(shí)繳費(fèi)數(shù)額后按規(guī)定結(jié)算;勞動(dòng)保障行政管理部門可對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下罰款。

第三十一條參保人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟(jì)損失，并按有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任:

(一)將本人的IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的;

(二)偽造、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，追回經(jīng)濟(jì)損失;情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格:

(一)將非參保對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的;

(二)將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的;

(三)不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的;

(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第三十三條定點(diǎn)藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，除追回經(jīng)濟(jì)損失外，處以經(jīng)濟(jì)損失的100%以上的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格:

(一)不按處方劑量配藥的;

(二)將處方用藥換成醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄以外的藥品、生活用品的;

(三)不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價(jià)和批零差價(jià)的;

(四)銷售假藥和劣質(zhì)藥品的。

第三十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)保障行政管理部門追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的，按規(guī)定給予行政處分。

第三十五條當(dāng)事人對(duì)處罰不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，由作出行政處罰決定的部門向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。