寧波市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

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總則

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理?xiàng)l例

第一條

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工(雇工)和退休人員。

用人單位應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中外來(lái)務(wù)工人員和參加職工低標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)老保險(xiǎn)的本市戶籍人員可按規(guī)定單獨(dú)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

失業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員可按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或單獨(dú)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則:

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān);

(四)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。

第四條市和縣(市)、區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。勞動(dòng)保障行政部門(mén)下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。

衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。

第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市區(qū)和縣(市)級(jí)分別統(tǒng)籌。

第六條各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金。醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成:

(一)用人單位及個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病救助金(以下簡(jiǎn)稱大病救助金);

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息等增值收入;

(三)滯納金收入;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)依法應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶并按社會(huì)保障基金有關(guān)管理辦法進(jìn)行管理。

第七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金由用人單位和參保人員按照以下規(guī)定共同按月繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼:

(一)在職職工按上一年度本人月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，由本人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月在其工資中代扣代繳，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)按最高不超出本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。

(二)用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的比例和大病救助金的標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)用人單位按在職職工繳費(fèi)基數(shù)的11%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大病救助金;其中個(gè)體工商戶按13%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大病救助金，有雇工的個(gè)體工商戶，雇工本人按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主按月在其工資中代扣代繳，其余由雇主繳納，繳費(fèi)基數(shù)按本條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定核定。

(三)失業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金的標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間或領(lǐng)取期滿后仍未就業(yè)的失業(yè)人員以本市上年職工月平均工資的60%為基數(shù)，其他失業(yè)人員和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以本市上年職工月平均工資為基數(shù)，按13%的比例繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳納大病救助金。

(四)各統(tǒng)籌地區(qū)政府按本年度參保人員繳費(fèi)基數(shù)之和的

0.5%予以補(bǔ)貼。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金不計(jì)征稅費(fèi)。

第八條轉(zhuǎn)業(yè)(復(fù)員)軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員有當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，由用人單位按實(shí)申報(bào);無(wú)當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。

第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金采用預(yù)繳辦法，由用人單位按規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金按財(cái)政部門(mén)規(guī)定的渠道列支。

第十條用人單位應(yīng)及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金。用人單位未按規(guī)定繳納的，由稅務(wù)部門(mén)責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳或少繳的，從不繳或少繳之日起，按日加收應(yīng)繳納金額

2‰的滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金由各級(jí)地方稅務(wù)部門(mén)按月征收，具體征繳辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)地方稅務(wù)部門(mén)另行制定。

第十一條社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。

第十二條醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息:當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

第十三條用人單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，已按有關(guān)規(guī)定提取的退休人員醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)一次性移交所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

個(gè)人賬戶

第十四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于建立個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。

參保人員的個(gè)人賬戶由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照一定比例計(jì)入，具體比例及管理辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府另行制定。

市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員個(gè)人賬戶的月計(jì)入比例為:

(一)35周歲以下的，為本人繳費(fèi)基數(shù)的3%;

(二)35周歲(含)至45周歲的，為本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%;

(三)45周歲(含)至退休的，為本人繳費(fèi)基數(shù)的4%;

(四)退休(含)至70周歲的，為本市上年職工月平均工資的4.2%;

(五)70周歲(含)以上的，為本市上年職工月平均工資的4.8%。

第十五條個(gè)人賬戶主要用于門(mén)(急)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，個(gè)人賬戶余額部分可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、結(jié)轉(zhuǎn)使用，參保人員死亡后，可依法繼承。

第十六條統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金支付最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)，以及因特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

大病救助金主要用于支付參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的，在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上至大病救助金支付最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)。

第十七條統(tǒng)籌基金支付部分門(mén)診醫(yī)療費(fèi)的范圍和統(tǒng)籌基金、大病救助金的支付最高限額由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

保險(xiǎn)待遇

第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定，并逐步與繳費(fèi)年限掛鉤，具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)另行制定。

用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金后，在職職工自次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位中斷繳費(fèi)的，其在職職工自中斷繳費(fèi)的次月起停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在按規(guī)定一次性足額補(bǔ)繳后，在職職工自次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;中斷繳費(fèi)期間在職職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

個(gè)體工商戶及其雇工、失業(yè)人員和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或中止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后重新參保繳費(fèi)的，在按月連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金滿6個(gè)月后(即待遇享受等待期)，開(kāi)始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條參保人員在辦理退休時(shí)可選擇在退休后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)同時(shí)具備下列條件:

(一)按有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月享受養(yǎng)老待遇的;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)(包括視同繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi))年限和其中的實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定要求。

參保人員的住院醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限可折算為基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限?；踞t(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不符合規(guī)定條件的，按規(guī)定一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病救助金后，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限條件、繳費(fèi)年限的折算及補(bǔ)繳辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員按規(guī)定辦理退休后，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年且實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員到達(dá)規(guī)定退休年齡時(shí)，不具備辦理退休和按月享受養(yǎng)老待遇條件的，或基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限不符合規(guī)定條件，又不愿按規(guī)定補(bǔ)繳的，自次月起終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第二十一條參保人員發(fā)生的門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員發(fā)生的門(mén)(急)診醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金支付;個(gè)人賬戶當(dāng)年計(jì)入資金用完后由參保人員個(gè)人自負(fù);45周歲以下、45周歲(含)以上至退休、退休人員個(gè)人累計(jì)自負(fù)的額度按分別不超過(guò)本市上年職工平均工資的9%、6%、3%確定。

累計(jì)自負(fù)超出前款規(guī)定的額度的，超出部分的醫(yī)療費(fèi)，按就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別由統(tǒng)籌基金分別按75%(三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、85%(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu))和80%(其他醫(yī)療機(jī)構(gòu))支付，其余由個(gè)人承擔(dān)。

第二十二條參保人員發(fā)生的特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定。

市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在職職工個(gè)人承擔(dān)15%、退休人員個(gè)人承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。

第二十三條參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)參保人員住院按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn)):一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，800元;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1000元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1200元。

參保人員年度內(nèi)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)在起付標(biāo)準(zhǔn)(含)以下部分，由個(gè)人自負(fù);在起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，按下列辦法支付:

(一)在本市上年職工平均工資2倍(含)以下的部分，在職職工承擔(dān)20%，退休人員承擔(dān)15%，其余由統(tǒng)籌基金支付;

(二)在本市上年職工平均工資2倍以上至4倍(含)以下的部分，在職職工承擔(dān)15%，退休人員承擔(dān)10%，其余由統(tǒng)籌基金支付;

(三)在本市上年職工平均工資4倍以上至8倍(含)以下的部分，參保人員承擔(dān)10%，其余由大病救助金支付;

(四)在本市上年職工平均工資8倍以上的部分，通過(guò)社會(huì)醫(yī)療救助辦法解決。

一個(gè)年度內(nèi)在同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次;一個(gè)年度內(nèi)在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按所住最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算一次。

第二十四條參保人員因治療需要使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人按規(guī)定自付部分醫(yī)療費(fèi)后，再按規(guī)定辦理。具體支付標(biāo)準(zhǔn)等管理辦法，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十五條參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人自付，再按規(guī)定報(bào)銷。

第二十六條企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于補(bǔ)助參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)部分，可以直接從成本中列支。

第二十七條國(guó)家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十八條參保人員因醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。

市級(jí)以上勞動(dòng)模范個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第二十九條離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，不足支付時(shí)由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

建國(guó)前參加革命工作的老工人在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，其個(gè)人自負(fù)和承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)予以減半。

第三十條下列醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:

(一)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi);

(二)未按規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

(三)因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

(四)因機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責(zé)任發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

(五)出國(guó)、出境期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

(六)參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);

(七)其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。

參保人員的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。

醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用

第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。

經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門(mén)變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，并向社會(huì)公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十二條對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理制度，形成醫(yī)療服務(wù)與藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制;合理控制醫(yī)藥費(fèi)用水平，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第三十三條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證;需要住院的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)核對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證。

第三十四條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)向參保人員收取;醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用明細(xì)清單等材料及時(shí)傳送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)后，將其余醫(yī)療費(fèi)按醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十六條參保人員經(jīng)核準(zhǔn)在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，由用人單位或個(gè)人按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。

法律責(zé)任

第三十七條用人單位有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按照國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》進(jìn)行處罰:

(一)瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)的;

(二)將患重癥的人員臨時(shí)掛靠，為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的;

(三)采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造單據(jù)(證明)等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的;

(四)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第三十八條參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失;對(duì)違反第(三)、(四)項(xiàng)規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)處500元以上2000元以下的罰款;違反第(一)、(二)、(五)項(xiàng)規(guī)定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)暫停其3至6個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按照國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》進(jìn)行處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任:

(一)將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證供他人就醫(yī)、購(gòu)藥的;

(二)冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)、購(gòu)藥的;

(三)符合出院條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院通知書(shū)后，拒絕出院的;

(四)醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失未及時(shí)辦理掛失手續(xù)，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(五)采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí)、偽造證明(單據(jù))等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。

在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的上述行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)和處理期間，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可改變其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式;對(duì)拒絕接受調(diào)查的，可暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，具體辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失，并視情節(jié)停止6個(gè)月以下的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算;由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改直至?xí)和；蛉∠涠c(diǎn)資格，并按照國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》進(jìn)行處罰:

(一)擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目，將未確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的;

(二)采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的;

(三)診治過(guò)程中不驗(yàn)證或采取弄虛作假手段，或者將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的;

(四)不因病施治，超量開(kāi)藥，分解門(mén)診或住院人次，串換藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的;

(五)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自連接醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，或?yàn)榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的;

(六)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其限期改正,造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)予以追回，并依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的;

(二)擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的;

(三)不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

(四)利用職權(quán)和工作之便徇私舞弊、索賄受賄、牟取私利的;

(五)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第四十一條任何單位、個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險(xiǎn)基金;沒(méi)收違法所得，并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第四十二條對(duì)于舉報(bào)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出行為的單位和個(gè)人，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可按《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政部門(mén)單獨(dú)列支，具體獎(jiǎng)勵(lì)辦法另行制定。