通知

成都市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》的通知

成人社發(fā)〔2013〕226號(hào)

各區(qū)(市)縣人力資源和社會(huì)保障局，市醫(yī)保局:

《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法》已經(jīng)2013年市人社局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，現(xiàn)發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。[1]

成都市人力資源和社會(huì)保障局

2013年12月5日

管理辦法

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法

第一章總則

第一條 為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門(mén)診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門(mén)診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長(zhǎng)期在門(mén)診治療并納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡(jiǎn)稱參保人員)所患疾病在本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)辦理門(mén)診特殊疾病，享受規(guī)定的門(mén)診特殊疾病待遇。

第四條 門(mén)診特殊疾病的認(rèn)定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實(shí)、合理有效的原則。

第五條 成都市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)門(mén)診特殊疾病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門(mén)診特殊疾病管理工作;各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。[1]

第二章病種分類

第六條 符合本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門(mén)診特殊疾病管理的病種分為以下四類:

(一)第一類。

精神類疾病:阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥。

(二)第二類。

1.原發(fā)性高血壓

2.糖尿病

3.心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)

4.腦血管意外后遺癥

(三)第三類。

1.慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化

2.帕金森氏病

3.硬皮病

4.地中海貧血

5.干燥綜合征

6.重癥肌無(wú)力

7.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

8.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

9.肺結(jié)核

(四)第四類。

1.惡性腫瘤

2.器官移植術(shù)后抗排斥治療

3.血友病

4.再生障礙性貧血

5.骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

7.腎病綜合征

8. 慢性腎臟病

第七條 成都市人力資源和社會(huì)保障局可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門(mén)診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。[1]

第三章認(rèn)定管理

第八條 門(mén)診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)參保人員所患疾病是否屬于門(mén)診特殊疾病病種以及能否享受門(mén)診特殊疾病待遇的行為。

第九條 參保人員申請(qǐng)的門(mén)診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍》(見(jiàn)附件，以下簡(jiǎn)稱認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn))規(guī)定，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病的認(rèn)定。

第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照"總量控制、布局合理、及時(shí)便民"的原則，通過(guò)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式，在同時(shí)具備以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中委托認(rèn)定機(jī)構(gòu):

(一)已納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu);

(二)配備有能夠開(kāi)展相應(yīng)病種門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員;

(三)具有與開(kāi)展門(mén)診特殊疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備;

(四)具備向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特殊疾病認(rèn)定信息的信息系統(tǒng);

(五)符合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的與門(mén)診特殊疾病認(rèn)定有關(guān)的其他條件。

第十一條 錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)(以下簡(jiǎn)稱五城區(qū))及高新區(qū)范圍內(nèi)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定;其他區(qū)(市)縣的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十二條 五城區(qū)及高新區(qū)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)數(shù)量原則上總共不超過(guò)10家，其他每個(gè)區(qū)(市)縣原則上不超過(guò)2家。認(rèn)定機(jī)構(gòu)的具體名單由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。

第十三條 參保人員向認(rèn)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病，應(yīng)填寫(xiě)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供本人身份證、社?？ǎ⒖ㄞk理門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。參保人員在住院期間不能申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。

第十四條 參保人員申請(qǐng)認(rèn)定的門(mén)診特殊疾病病種最多不得超過(guò)5種，且向一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)后，3個(gè)月之內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

第十五條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查、診斷結(jié)論或病史資料，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定，在參保人員提交的《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》中形成認(rèn)定結(jié)論，并將認(rèn)定結(jié)論通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十六條 參保人員對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向本人參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查申請(qǐng)，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)專家評(píng)審小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，復(fù)查結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。

醫(yī)療保險(xiǎn)專家評(píng)審小組由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織建立并負(fù)責(zé)管理。

第十七條 門(mén)診特殊疾病認(rèn)定必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假。認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定，確保認(rèn)定的真實(shí)性、客觀性，并做好認(rèn)定資料的檔案管理。

第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與認(rèn)定機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將門(mén)診特殊疾病認(rèn)定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定認(rèn)定機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)定的具體病種和違約責(zé)任等，并對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定行為進(jìn)行監(jiān)督與考核。

認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的具體流程和辦法等管理制度，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的附件。

第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專家評(píng)審小組定期或不定期對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)論進(jìn)行抽查，對(duì)認(rèn)定結(jié)論不符合門(mén)診特殊疾病認(rèn)定條件的，應(yīng)當(dāng)予以撤銷;認(rèn)定機(jī)構(gòu)有弄虛作假行為的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。

第二十條 參保人員因弄虛作假取得門(mén)診特殊疾病資格的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其門(mén)診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。

第二十一條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，認(rèn)定后超過(guò)6個(gè)月未進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，均應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定重新申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。[1]

第四章就醫(yī)管理

第二十二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))同時(shí)具備以下條件的，可以向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為門(mén)診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱治療機(jī)構(gòu))，為參保人員提供門(mén)診特殊疾病治療服務(wù):

(一)配備有治療相應(yīng)門(mén)診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員;

(二)有治療門(mén)診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品;

(三)具備能夠滿足門(mén)診特殊疾病治療方案申請(qǐng)(變更)、記賬和費(fèi)用結(jié)算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門(mén)診特殊疾病相關(guān)辦理信息;

(四)其他治療門(mén)診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。

(五)開(kāi)展部分門(mén)診特殊疾病病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。

第二十三條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。

第二十四條 市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和區(qū)(市)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為治療機(jī)構(gòu)。區(qū)(市)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

治療機(jī)構(gòu)名單由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。

第二十五條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)在本市治療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)須提供本人身份證、社?？ㄒ约啊冻啥际谢踞t(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》。

第二十六條 治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員通過(guò)認(rèn)定的門(mén)診特殊疾病病種和具體病情，每3個(gè)月為一個(gè)治療期制定一次治療方案，明確治療期的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間，并對(duì)參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項(xiàng)目名稱(含物價(jià)編碼)等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機(jī)構(gòu)出具，治療方案處方用量時(shí)間嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。

第二十七條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診特殊疾病治療方案復(fù)審制度，對(duì)經(jīng)治醫(yī)師制定的治療方案進(jìn)行復(fù)審，并將復(fù)審后的治療方案通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十八條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照復(fù)審后的治療方案對(duì)參保人員進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，參保人員治療前應(yīng)向治療機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，預(yù)付金額由治療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。

第二十九條 參保人員在治療期內(nèi)因病情發(fā)生變化需變更治療方案的，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關(guān)規(guī)定變更治療方案。

第三十條 參保人員在治療期內(nèi)需住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。

第三十一條 參保人員在門(mén)診特殊疾病治療期間，因治療機(jī)構(gòu)條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，須由治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師提出意見(jiàn)，并經(jīng)治療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門(mén)鑒章確認(rèn)。外檢費(fèi)用按規(guī)定在治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十二條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保人員，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保人員認(rèn)定的門(mén)診特殊疾病病種，結(jié)合病情合理制定治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費(fèi)用、超量開(kāi)藥。

治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個(gè)人門(mén)診特殊疾病病歷檔案，對(duì)參保人員每次診治及病情變化情況進(jìn)行記錄，保存治療方案等相關(guān)資料，以備核查(結(jié)算單據(jù)須由參保人員簽字確認(rèn))。

治療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的藥品，滿足門(mén)診特殊疾病治療的需要，治療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的外購(gòu)藥品和實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)具的非基藥藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。

第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與治療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)治療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定治療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T治療的具體病種，加強(qiáng)對(duì)治療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。治療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。[1]

第五章待遇支付

第三十四條 參保人員在一個(gè)治療期內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費(fèi)用視為一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整時(shí)，以參保人員治療期開(kāi)始時(shí)間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策計(jì)算具體費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算:

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員:一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)160元。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員:一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)100元。

一個(gè)自然年度內(nèi)，第一類病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn);第二、三類病種計(jì)兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，且不逐次降低;第四類病種計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年滿100周歲以上的不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十六條 一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給參保人員的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用與支付的其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付金額不超過(guò)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結(jié)束時(shí)間計(jì)算。

第三十七條 有下列情形之一者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用:

(一)未通過(guò)認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)未在治療期內(nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)未在所選定的治療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(四)未經(jīng)所選定的治療機(jī)構(gòu)同意產(chǎn)生的外檢醫(yī)療費(fèi)用;

(五)超出治療方案范圍，以及審核量或處方劑量的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(六)治療期滿后，超過(guò)3個(gè)月(特殊情況超過(guò)12個(gè)月)未辦理結(jié)算的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(七)應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;

(八)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)門(mén)診特殊疾病中的部分病種實(shí)行按病種定額付費(fèi)或限額付費(fèi)，具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算及管理辦法另行制定。[1]

第六章費(fèi)用結(jié)算

第三十九條 參保人員在治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個(gè)人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

參保人員支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分時(shí)，可先使用個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足的，不足部分用現(xiàn)金支付。

一個(gè)治療期結(jié)束時(shí)，參保人員應(yīng)及時(shí)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，未到治療期結(jié)束時(shí)間原則上不能提前結(jié)算(參保人員死亡除外)。因其他特殊情況需提前結(jié)算的，本次起付標(biāo)準(zhǔn)按治療機(jī)構(gòu)級(jí)別另行計(jì)算，且不計(jì)入門(mén)診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)年度計(jì)算次數(shù)。

第四十條 治療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的具體辦法，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定或雙方通過(guò)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式約定。

第四十一條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算業(yè)務(wù)。

第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。[1]

第七章異地就醫(yī)

第四十三條 通過(guò)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，因居住、工作或?qū)W習(xí)等原因須長(zhǎng)期駐外的，應(yīng)按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)，享受本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病待遇。

第四十四條 按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理了異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)的長(zhǎng)期駐外參保人員，在異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記生效之日起至注銷之日期間申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病的，由參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診特殊疾病認(rèn)定;通過(guò)認(rèn)定的，享受本辦法規(guī)定的門(mén)診特殊疾病待遇。

上述參保人員向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病，應(yīng)在初次辦理門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)提出，并提供參保關(guān)系所在地或安置地社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)的出院證明(或疾病診斷證明)以及本辦法第十三條規(guī)定的認(rèn)定所需的其他資料。

第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規(guī)定的參保人員(以下稱異地就醫(yī)人員)，在辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記有關(guān)手續(xù)后，其在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診特殊疾病治療即行中止，中止后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。異地就醫(yī)人員應(yīng)在安置地社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所進(jìn)行門(mén)診特殊疾病治療，治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，每3個(gè)月到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算。辦理結(jié)算須提供以下資料:

(一)《門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》;

(二)單位申請(qǐng)結(jié)算的，須提供《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表》(須加蓋單位公章);

(三)財(cái)政、稅務(wù)部門(mén)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專用票據(jù);

(四)患者或家屬簽字認(rèn)可的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告;

(五)門(mén)診特殊疾病治療期內(nèi)如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單;

(六)安置地衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)及等級(jí)證明;

(七)患者本人和代辦人身份證原件及復(fù)印件;

(八)患者社會(huì)保險(xiǎn)卡;

(九)患者參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第四十六條 異地就醫(yī)人員應(yīng)按照本辦法的有關(guān)規(guī)定向參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定;按《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記的，應(yīng)改按本辦法第三章有關(guān)規(guī)定重新申請(qǐng)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定。

第四十七條 異地就醫(yī)人員在安置地發(fā)生的門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法第五章規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。[1]

第八章附則

第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十九條 本辦法實(shí)施前，參保人員已按原成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號(hào))的規(guī)定申請(qǐng)的門(mén)診特殊疾病，審核期滿后應(yīng)改按本辦法規(guī)定進(jìn)行治療方案申請(qǐng)、疾病治療和費(fèi)用結(jié)算。原辦法審核期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按原辦法規(guī)定結(jié)算。

第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號(hào))同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施后，本市過(guò)去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。[1]

附件

成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍

第一類

精神類疾病(包括阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥)

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.應(yīng)持有精神病或精神衛(wèi)生學(xué)執(zhí)業(yè)資格的、精神病?？漆t(yī)院或二級(jí)甲等(含)以上綜合醫(yī)院精神科中級(jí)職稱(含)以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合《ICD-10 國(guó)際疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第十版)-精神與行為障礙》相關(guān)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.抗精神類疾病的相關(guān)藥物治療;

2.精神障礙相關(guān)藥物治療的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第二類

一、原發(fā)性高血壓

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項(xiàng)之一:

(1)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門(mén)診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級(jí)及以上高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn);

(2)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門(mén)診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害;

(3)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或門(mén)診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療后目前未達(dá)到高血壓診斷水平，但需要長(zhǎng)期服用降壓藥維持血壓;心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項(xiàng)提示靶器官損害。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療;

2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關(guān)臨床疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

二、糖尿病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項(xiàng)之一:

(1)糖尿病癥狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時(shí)靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);

(2)無(wú)糖尿病癥狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療;

2.糖尿病并發(fā)癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.相關(guān)的病史、服用相關(guān)疾病藥物治療史、相關(guān)的檢查及化驗(yàn)結(jié)果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。

【診療范圍】

1.抗心力衰竭和心律失常的治療;

2.與該心臟病相關(guān)的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、腦血管意外后遺癥

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.有急性腦血管病史并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。

3.合并下列各項(xiàng)癥狀之一:

(1)肢體功能明顯障礙、單側(cè)肌力四級(jí)以下;

(2)語(yǔ)言障礙，吐字不清;

(3)認(rèn)知功能障礙;

(4)其他神經(jīng)功能缺損的癥狀。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療(如降壓、降糖、抗凝、抗血小板、抗動(dòng)脈硬化、調(diào)脂、改善腦功能缺損等);

2.后遺癥及并發(fā)癥的對(duì)癥治療;

3.中醫(yī)診療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第三類

一、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化

慢性活動(dòng)性肝炎

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列各項(xiàng)之一:

(1)肝功能異常，血清學(xué)檢查(HBsAg或HBV-DNA陽(yáng)性、或抗-HDV陽(yáng)性、或血清抗-HCV陽(yáng)性、血清或肝內(nèi)HCV-RNA陽(yáng)性)支持病毒性肝炎或免疫學(xué)檢查支持自身免疫性肝炎。

(2)肝功能正常，HCV-RNA陽(yáng)性或HBV-DNA陽(yáng)性，需要繼續(xù)抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查符合下列兩項(xiàng)之一:彩超或CT提示慢性肝損害;肝臟病理改變提示炎癥活動(dòng)度為G1、纖維化分級(jí)為S2以上級(jí)別。

(3)抗病毒治療后，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，經(jīng)高精度檢查HBV-DNA或HCV-RNA仍為陽(yáng)性、或HBeAg陽(yáng)性、或抗-HBe(HBeAb)未出現(xiàn)者。

(4)對(duì)于已經(jīng)抗病毒治療后，肝功能正常，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，需要繼續(xù)抗病毒治療的，需提供一年以內(nèi)的抗病毒治療資料，由認(rèn)定機(jī)構(gòu)專科副主任(含)以上醫(yī)師進(jìn)行認(rèn)定。

【診療范圍】

1.藥物治療(抗病毒、保肝等);

2.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

肝硬化

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項(xiàng)之一:

(1)有門(mén)脈高壓體征;

(2)肝功能、凝血功能、影像學(xué)檢查(B超、CT、MRI)等結(jié)果符合肝硬化的改變;

(3)肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時(shí)彈性檢查(Fibroscan)符合硬化(包括早期)指標(biāo)。

【診療范圍】

1.保肝藥物治療;

2.相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療;

3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

二、帕金森氏病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項(xiàng)其中兩項(xiàng):

(1)有肌張力增強(qiáng)、運(yùn)動(dòng)減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態(tài)四聯(lián)征之兩項(xiàng);

(2)左旋多巴藥物治療有效;

(3)頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。

【診療范圍】

1.抗震顫麻痹的藥物治療;

2.相關(guān)的對(duì)癥治療和并發(fā)癥的治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、硬皮病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.臨床表現(xiàn)或相關(guān)檢查、化驗(yàn)符合硬皮病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(如血管活性劑、結(jié)締組織形成抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對(duì)癥治療;

3.治療期間不良反應(yīng)的診斷治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、地中海貧血

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.血常規(guī)、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測(cè)報(bào)告等支持地中海貧血的診斷。

【診療范圍】

1.血清鐵蛋白大于1000ng/L進(jìn)行祛鐵治療，有臟器損害需對(duì)癥治療應(yīng)附相關(guān)檢查報(bào)告;

2.Hb<70g/L進(jìn)行輸血治療(孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

五、干燥綜合征

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1. 認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:如Schirmer試驗(yàn)或角膜染色指數(shù)報(bào)告、下唇粘膜活檢報(bào)告、腮腺造影或唾液腺同位素掃描或唾液流率測(cè)定報(bào)告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗體檢測(cè)報(bào)告等符合2002年國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)或2012年ACR標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對(duì)癥治療;

3.糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、重癥肌無(wú)力

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項(xiàng)之一:

(1)典型臨床癥狀;

(2)抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)陽(yáng)性;

(3)血清抗AchR抗體陽(yáng)性;

(4)肌電圖報(bào)告支持重癥肌無(wú)力。

【診療范圍】

1.藥物治療(抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等);

2.對(duì)癥治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退

甲狀腺功能亢進(jìn)

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運(yùn)豐富。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物治療;

2.放射性131碘治療及輔助藥物治療;

3.藥物治療、放射性131碘治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

甲狀腺功能減退

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷。

【診療范圍】

1.甲狀腺激素(或左旋甲狀腺素)治療;

2.其他對(duì)癥治療;

3.藥物治療引起的相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:如血沉、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2009年ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.抗風(fēng)濕性藥物治療(如非甾體抗炎藥、金制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等);

2.并發(fā)癥的治療;

3.激素及免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)的治療;

4.中醫(yī)診療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

九、肺結(jié)核

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

3.痰結(jié)核菌涂片或痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)異常者需符合下列各項(xiàng)之一:

(1)臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀(低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);

(2)胸部影像學(xué)檢查符合肺結(jié)核特點(diǎn);

(3)痰TB-DNA(+);

(4)經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療有效者;

(5)肺外組織病理檢查結(jié)果為結(jié)核病變者。

【診療范圍】

1.抗結(jié)核藥物治療;

2.并發(fā)癥的治療;

3.治療期間不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。[1]

第四類

一、惡性腫瘤

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合以下各項(xiàng)之一:

(1)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)結(jié)果經(jīng)專科醫(yī)生認(rèn)定符合診斷標(biāo)準(zhǔn);

(2)因病情或身體情況不能取得病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷的病人，需認(rèn)定機(jī)構(gòu)?？聘敝魅?含)以上醫(yī)師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，根據(jù)相關(guān)病史資料，影像學(xué)資料(B超、CT、MRI、X片等)、腫瘤標(biāo)記物等資料進(jìn)行認(rèn)定;

(3)血液學(xué)檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經(jīng)專科醫(yī)生認(rèn)定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.腫瘤的放療、化療、核醫(yī)學(xué)治療;

2.惡性腫瘤的內(nèi)分泌治療和免疫治療;

3.必須的對(duì)癥支持治療;

4.放化療不良反應(yīng)的治療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

特別說(shuō)明:

10年以上(不包括10年)無(wú)復(fù)發(fā)的不予認(rèn)定，時(shí)間以首次確診資料為準(zhǔn)。

二、器官移植術(shù)后抗排斥治療

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.由具有器官移植資質(zhì)的醫(yī)院出具出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.器官移植手術(shù)的當(dāng)次出院證明書(shū)、手術(shù)記錄復(fù)印件。

【診療范圍】

1.抗排斥藥物治療;

2.針對(duì)病因的治療;

3.抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

三、血友病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.血常規(guī)、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。

【診療范圍】

1.替代治療;

2.藥物治療;

3.對(duì)癥治療(局部止血療法、新鮮冰凍血漿、抗纖溶治療等);

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

四、再生障礙性貧血

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.血常規(guī)、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括雄激素、免疫抑制劑、造血細(xì)胞因子等);

2.對(duì)癥治療(包括成分輸血、祛鐵治療、止血及控制感染等);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

五、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤

骨髓增生異常綜合征

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括激素治療、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)治療、化學(xué)治療等);

2.對(duì)癥支持治療(包括成分輸血Hb<60g/L，孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L，或伴有明顯貧血癥狀時(shí)輸注紅細(xì)胞;plt<20×10^9/L輸注血小板;祛鐵治療及控制感染等);

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

骨髓增殖性腫瘤

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:如血液學(xué)檢查、骨髓檢查、免疫學(xué)檢查、染色體檢查等符合骨髓增殖性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

【診療范圍】

1.藥物治療(包括骨髓抑制藥物、免疫調(diào)節(jié)治療、放射性核素治療等);

2.對(duì)癥支持治療;

3.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

六、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查:如血常規(guī)、腎功能、相關(guān)免疫學(xué)檢查等符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ACR標(biāo)準(zhǔn)或2009年SLICC修訂的ACR標(biāo)準(zhǔn)

【診療范圍】

1.藥物治療(糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑);

2.并發(fā)癥的治療;

3.激素及免疫抑制劑不良反應(yīng)的治療;

4.對(duì)癥治療;

5.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

七、腎病綜合征

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.符合下列各項(xiàng)之一:

(1)24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結(jié)果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥;

(2)有明顯的腎病綜合征的臨床表現(xiàn)，24小時(shí)尿蛋白定量接近但未達(dá)3.5g/d ，需認(rèn)定機(jī)構(gòu)專科副主任(含)以上醫(yī)師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，并根據(jù)相關(guān)病史資料、24小時(shí)尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進(jìn)行認(rèn)定。

【診療范圍】

1.引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療(如糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等);

2.對(duì)癥治療(利尿、抗凝、降脂);

3.激素及免疫抑制劑治療不良反應(yīng)的治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

八、慢性腎臟病

【認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)】

1.認(rèn)定機(jī)構(gòu)出院證明書(shū)或門(mén)診診斷證明書(shū)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經(jīng)?？漆t(yī)生認(rèn)定符合慢性腎臟病2期或以上的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.對(duì)于CKD 5期病人需要血液透析治療的，憑認(rèn)定機(jī)構(gòu)腎透析原始資料(血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查)進(jìn)行認(rèn)定。

4.對(duì)于CKD 2-4期合并嚴(yán)重并發(fā)癥，內(nèi)科保守治療無(wú)效，必須透析治療的，需具有腎透析資質(zhì)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)?？聘敝魅?含)以上醫(yī)師簽署診斷證明書(shū)和病情說(shuō)明，根據(jù)腎透析原始資料進(jìn)行認(rèn)定。

符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)1、2條可認(rèn)定，需行血液透析治療須同時(shí)符合第3或4條。

【診療范圍】

1.透析治療;

2.慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療;

3.除透析治療外的內(nèi)科治療及相關(guān)的對(duì)癥治療;

4.治療期間及治療后的相關(guān)檢查。

備注:

本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中參保人員申請(qǐng)認(rèn)定門(mén)診特殊疾病時(shí)提供的資料，應(yīng)為認(rèn)定機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告及近期有確診意義的就醫(yī)治療資料，6個(gè)月以內(nèi)的出院證明書(shū)(原件蓋章或加蓋病案室印章的復(fù)印件)或門(mén)診診斷證明書(shū)(原件蓋章)。[1]