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2003年5月27日深圳市人民政府令第125號(hào)公布

保險(xiǎn)辦法

第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障職工的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市的實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，并鼓勵(lì)、支持企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三條 本市所有用人單位和職工必須按本辦法的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)所有機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、中介機(jī)構(gòu)。

本辦法所稱職工，是指用人單位所屬在職人員、本辦法規(guī)定的退休人員和具有本市戶籍的領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工。

第四條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的基金管理模式。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，嚴(yán)禁擠占挪用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況，不敷使用時(shí)，由市財(cái)政給予補(bǔ)貼。

第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)分綜合醫(yī)療保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)兩種形式。

下列人員參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn):

(一)具有本市戶籍(含藍(lán)印戶口，以下同)的在職人員;

(二)退休前具有本市戶籍，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員;

(三)退休前具有本市戶籍，參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌并由廣東省社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員;

(四)市政府規(guī)定的其他在職人員。

下列人員參加住院醫(yī)療保險(xiǎn):

(一)非本市戶籍的在職人員;

(二)由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的非本市戶籍退休人員;

(三)具有本市戶籍，領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金期間的失業(yè)人員。

經(jīng)用人單位申請(qǐng)，非本市戶籍的在職人員也可以參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條 參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)或住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

具有本市戶籍的在職人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)。

第八條 深圳市人民政府(以下簡(jiǎn)稱市政府)設(shè)立的市社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))主管本市醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

衛(wèi)生、藥品、價(jià)格、計(jì)劃、財(cái)政等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征集

第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息、財(cái)政補(bǔ)貼和其他收入。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息和其他收入。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為，生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息和其他收入。

第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按下列規(guī)定確定繳費(fèi)基數(shù):

(一)參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員，以本人月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)。在職人員本人工資總額超過本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資300%為繳費(fèi)基數(shù);月工資總額低于本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%的，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資60%為繳費(fèi)基數(shù);

(二)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù);

(三)第六條第二款第二項(xiàng)規(guī)定的退休人員，以其月基本養(yǎng)老金為繳費(fèi)基數(shù);

(四)第六條第二款第三項(xiàng)規(guī)定的退休人員，以其退休前本市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù);

(五)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定。

第十一條 用人單位和職工按下列標(biāo)準(zhǔn)繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):

(一)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳交，其中用人單位繳交6%，在職職工個(gè)人繳交2%;第六條第二款第二項(xiàng)規(guī)定的退休人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳交，費(fèi)用從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金中列支;第六條第二款第三項(xiàng)規(guī)定的退休人員，由原用人單位在職工退休前一次性按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%×12個(gè)月×18年繳足;

(二)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，第六條第三款第一項(xiàng)規(guī)定的在職職工，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交;第六條第三款第二項(xiàng)和第三項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按繳費(fèi)基數(shù)的0.8%繳交，費(fèi)用分別從基本養(yǎng)老保險(xiǎn)共濟(jì)基金和失業(yè)保險(xiǎn)基金列支;

(三)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交;參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%繳交。除在職人員由用人單位繳交外，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式按前兩項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行;

(四)生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳交。

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位的開戶銀行按月代收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金帳戶。

第十三條 參保單位和參保人繳交的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶，統(tǒng)一進(jìn)行管理，具體辦法為:

(一)綜合醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳交的部分全部計(jì)入個(gè)人帳戶;用人單位或市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳交的部分，35周歲(不含35周歲)以下的在職參保人，30%計(jì)入個(gè)人帳戶;35周歲以上45周歲(不含45周歲)以下的在職參保人，40%計(jì)入個(gè)人帳戶;45周歲以上的在職參保人，50%計(jì)入個(gè)人帳戶;第六條第二款第二項(xiàng)規(guī)定的退休人員，60%計(jì)入個(gè)人帳戶;第六條第二款第三項(xiàng)規(guī)定的退休人員，按上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資×11.5%×60%計(jì)入個(gè)人帳戶;其他部分計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;

(二)住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，不建立個(gè)人帳戶;

(三)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人帳戶，?？钣糜诘胤窖a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付;

(四)生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建立個(gè)人帳戶，專款用于支付生育醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條 用人單位在成立或取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記及參保手續(xù)。

第十五條 連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一年以上的本市戶籍參保人，因工作變動(dòng)，無用人單位為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可由本人連續(xù)繳納，并視同連續(xù)繳費(fèi)，但本人連續(xù)繳費(fèi)期間最長(zhǎng)不得超過3個(gè)月。

第十六條 企業(yè)繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支;個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在稅前繳納。

第十七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人個(gè)人帳戶上的資金按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息。

第十八條 市政府可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、職工工資增長(zhǎng)、物價(jià)水平以及醫(yī)療費(fèi)用支出等實(shí)際情況，對(duì)用人單位和職工個(gè)人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條 參保人自辦理參保手續(xù)下月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人或其單位停止繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自停止繳交月的下月1日起參保人停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶部分除外。

第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療待遇及規(guī)定的其它醫(yī)療待遇。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受本辦法規(guī)定的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人享受本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄按照國(guó)家及廣東省社會(huì)保險(xiǎn)管理部門公布的目錄執(zhí)行;基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定，并予以公布。

第二十二條 參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的在職人員，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%;參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自付5%，本辦法另有規(guī)定的除外。

第二十三條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和門診使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品、診療項(xiàng)目的費(fèi)用，由個(gè)人帳戶支付;個(gè)人帳戶不足支付的，其在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10%以上的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

第二十四條 住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。但參保人為退休人員的，其住院期間的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人自付5%，本辦法另有規(guī)定的除外。

住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人除第二十七條規(guī)定以外的門診醫(yī)療費(fèi)用自理。

第二十五條 綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診時(shí)，因病情需要并經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其授權(quán)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，在門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查或治療，其費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%。

大型醫(yī)療設(shè)備檢查項(xiàng)目和治療項(xiàng)目由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定。

第二十六條 參保人因病情需要，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在做基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中的診療時(shí)，使用特殊醫(yī)用材料或使用單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，以及進(jìn)行人工器官的安裝或置換，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按國(guó)產(chǎn)普及型價(jià)格支付90%;無國(guó)產(chǎn)普及型可比價(jià)格，按進(jìn)口普及型價(jià)格支付50%。

特殊醫(yī)用材料、人工器官的范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定。

第二十七條 參保人慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%。

器官移植范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定。

第二十八條 參保人每醫(yī)療保險(xiǎn)年度從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的最高限額不超過市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍，并與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿半年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的0.5倍;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的1倍;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿1年不滿2年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的2倍;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿2年不滿3年的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的3倍;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿3年以上的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額為市上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的4倍。

第二十九條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，發(fā)生下列費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人自付15%:

(一)超基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付最高限額的基本醫(yī)療費(fèi)用;

(二)在住院期間使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄規(guī)定的藥品和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的費(fèi)用。

第三十條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，每醫(yī)療保險(xiǎn)年度從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額與連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為:

(一)連續(xù)參保時(shí)間滿半年不滿1年的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為5萬元;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿1年不滿2年的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為10萬元;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿2年不滿3年的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為15萬元;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿3年以上的，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為20萬元。

第三十一條 生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的圍產(chǎn)期檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第三十二條 參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其應(yīng)出院仍不出院的，其住院醫(yī)療費(fèi)用自確認(rèn)出院之日起全部由個(gè)人自付。

參保人因出院與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的，可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其出院之日起的3個(gè)工作日內(nèi)申請(qǐng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到鑒定申請(qǐng)后委托醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)進(jìn)行鑒定，并自參保人申請(qǐng)之日起的7個(gè)工作日內(nèi)作出鑒定結(jié)論。醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)鑒定結(jié)論確定的出院日期為出院日。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和生育醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。

個(gè)人帳戶積累額達(dá)到2個(gè)月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，或在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品。

第三十四條 參保人為保健對(duì)象的，其醫(yī)療費(fèi)用屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付;超出部分的解決渠道，按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 參保人因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十六條 參保人離開本市的，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);當(dāng)?shù)責(zé)o相應(yīng)機(jī)構(gòu)的，一次性發(fā)還給本人。

參保人死亡的，個(gè)人帳戶余額一次性支付給繼承人;沒有繼承人的，轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第三十七條 參保人因公出差、探親，在國(guó)內(nèi)(不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，下同)其它城市急診住院，或經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國(guó)內(nèi)其它城市住院的，所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。

長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)其它城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人，應(yīng)當(dāng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案，其在工作地或者居住地住院所發(fā)生的基本醫(yī)療和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法有關(guān)規(guī)定審核報(bào)銷。

參保人在國(guó)內(nèi)其它城市就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用，可以從其個(gè)人帳戶扣減。

第三十八條 參保人因公出差、探親，在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院，按本市市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十九條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:

(一)自行到國(guó)內(nèi)其他城市，或港、澳、臺(tái)地區(qū)，或國(guó)外診治的;

(二)自行到市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外;

(三)自購藥品的，但第三十三條第二款規(guī)定的情形除外;

(四)因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的;

(五)因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆或本人違法行為造成傷害的;

(六)因他人侵害行為造成傷害的;

(七)國(guó)家、省、市規(guī)定的其它情形。

第四十條 參保人使用以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，不享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:

(一)掛號(hào)、院外會(huì)診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目;

(二)美容、非功能性整容、健康體驗(yàn)、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項(xiàng)目;

(三)正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、光子刀等非基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目;

(四)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)償付的一次性醫(yī)用材料;

(五)眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具;

(六)各類器官或組織移植的器官源或組織源;

(七)除腎、骨髓、角膜等移植外的其他器官或組織移植;

(八)氣功療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目;

(九)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目;

(十)各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目;

(十一)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定不予報(bào)銷的其它診療項(xiàng)目。

前款所列的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的具體范圍由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定，并根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第四十一條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)同衛(wèi)生、藥品管理部門依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的資格審定辦法。

第四十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。

國(guó)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕;其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議。

第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療"的原則，按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供優(yōu)質(zhì)、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。

第四十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第四十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中80%以上的藥品。

第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診或者住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。

第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目等有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。

第四十九條 參保人持醫(yī)療保險(xiǎn)證件到定點(diǎn)零售藥店購買藥品時(shí)，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定:

(一)出售非處方藥的對(duì)象應(yīng)當(dāng)符合本辦法第三十三條第二款的規(guī)定;

(二)出售處方藥應(yīng)當(dāng)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方;

(三)按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定計(jì)帳。

第五十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和監(jiān)督時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)提供相關(guān)資料及費(fèi)用清單。對(duì)不提供或者提供不全的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第五十一條 參保人就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或生育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，憑參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件按照下列規(guī)定辦理:

(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金或生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)計(jì)帳;

(二)屬于個(gè)人帳戶支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)從參保人的個(gè)人帳戶中劃扣，個(gè)人帳戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人就醫(yī)或購買藥品所發(fā)生的不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或生育醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)直接向參保人收取。

第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法可采取服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別和實(shí)際情況確定結(jié)算方式，并在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議書中予以明確。

第五十三條 符合本辦法第二十三條規(guī)定條件，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用的，參保人應(yīng)于下一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，憑門診病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、原始收費(fèi)收據(jù)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷門診費(fèi)用。

第五十四條 參保人在國(guó)內(nèi)其它城市急診及經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到國(guó)內(nèi)其它城市的住院醫(yī)療費(fèi)用，憑住院病歷、出院診斷證明書或出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單和原始收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料，按規(guī)定審核報(bào)銷。

長(zhǎng)期派駐國(guó)內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或退休后異地居住的參保人，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，憑相關(guān)病歷、出院診斷證明書或出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單和原始收費(fèi)收據(jù)等有關(guān)資料，按規(guī)定審核報(bào)銷。

參保人出國(guó)或赴港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院，憑單位證明、出國(guó)護(hù)照或港澳臺(tái)特別通行證、病歷或出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單和原始收費(fèi)單據(jù)，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。

第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督

第五十五條 本市設(shè)立由政府代表、企業(yè)代表、工會(huì)代表和社會(huì)其他方面代表組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行情況和基金收支、使用、管理實(shí)行監(jiān)督。

第五十六條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)額為查實(shí)違法、違規(guī)數(shù)額的20%，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中支付。

第五十七條 參保單位和參保人有權(quán)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、待遇給付等情況。

第五十八條 參保單位每半年應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況向職工公布一次。

第五十九條 市審計(jì)機(jī)關(guān)每年應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)收支進(jìn)行定期審計(jì)，審計(jì)結(jié)果應(yīng)向社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)構(gòu)報(bào)告。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第六十條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，把執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并與院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制掛鉤。

第六十一條 市價(jià)格管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國(guó)家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督。

第六十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生、價(jià)格、藥品等有關(guān)部門，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查。

第六十三條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在進(jìn)行檢查時(shí)，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，并按要求提供有關(guān)資料;被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報(bào)、瞞報(bào)。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位繳費(fèi)情況進(jìn)行檢查時(shí)，可以要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料;可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，但應(yīng)當(dāng)為被檢查單位保密。

第六十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每年應(yīng)定期將經(jīng)審計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、結(jié)存、運(yùn)用等情況向社會(huì)公布。

第六十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，開展下列活動(dòng):

(一)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供咨詢;

(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供鑒定意見;

(三)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出院發(fā)生的爭(zhēng)議進(jìn)行鑒定。

醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)活動(dòng)所需的經(jīng)費(fèi)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從當(dāng)年征集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按不超過0.1%的比例提取。

第七章 法律責(zé)任

第六十六條 用人單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令限期改正。逾期仍不改正的，按其自責(zé)令之日起未繳交或少繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的金額處以10%的罰款。

用人單位未按規(guī)定繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不補(bǔ)交;未繳交期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位參照本辦法的規(guī)定支付。

第六十七條 參保單位為本辦法規(guī)定的參保對(duì)象以外的人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)的，該參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系無效，并對(duì)參保單位處以5000元以上10000元以下的罰款;對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向參保單位追回;當(dāng)事人構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十八條 違反本辦法規(guī)定，不辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、瞞報(bào)參保人數(shù)、拒不提供有關(guān)資料或提供不實(shí)資料的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)責(zé)令其限期改正;逾期不改正的，視情節(jié)輕重，對(duì)參保單位主要負(fù)責(zé)人處以2000元以上5000元以下的罰款。

第六十九條 妨礙、阻撓市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員依法執(zhí)行公務(wù)的，由公安機(jī)關(guān)依法處罰;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第七十條 參保人有下列行為之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金已支付的費(fèi)用，并對(duì)直接責(zé)任人處以醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付額1倍的罰款;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

(一)將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的;

(二)對(duì)病歷、處方、費(fèi)用單據(jù)等弄虛作假而多報(bào)或者冒領(lǐng)的。

第七十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議或醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議追究違約責(zé)任。

第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處以5000元以上20000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠涠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格:

(一)將非參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的;

(二)將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的;

(三)挪用他人個(gè)人帳戶的;

(四)將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人進(jìn)行住院治療，或任意延長(zhǎng)參保人住院時(shí)間，采用掛名住院、做假病歷、分段計(jì)帳或未經(jīng)參保人同意將其收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的;

(五)采取其他手段增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的。

對(duì)前款規(guī)定行為的直接責(zé)任人，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)視情節(jié)輕重予以警告、通報(bào)批評(píng)或解除其醫(yī)療保險(xiǎn)處方權(quán)。

第七十三條 定點(diǎn)零售藥店違反本辦法第四十九條規(guī)定的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處以1000元以上10000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或者取消其定點(diǎn)零售藥店資格。

第七十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反價(jià)格管理規(guī)定，由價(jià)格行政管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反藥品管理規(guī)定，由市藥品監(jiān)督管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關(guān)部門給予行政處分;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第七十六條 當(dāng)事人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的繳費(fèi)通知書或者追繳通知書、處罰決定或者醫(yī)療保險(xiǎn)待遇決定不服的，可依法申請(qǐng)復(fù)議或提起訴訟。

職工對(duì)所在單位不按規(guī)定繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或不按本辦法報(bào)銷未繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門投訴，也可向勞動(dòng)仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁。

第八章 附則

第七十七條 市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布為準(zhǔn)。本辦法中所涉及的市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資，上半年按上二年度本市城鎮(zhèn)職工月平均工資計(jì)算;下半年按上年度本市城鎮(zhèn)職工月平均工資計(jì)算。

第七十八條 本市企業(yè)在市外設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)、辦事機(jī)構(gòu)的職工，參加機(jī)構(gòu)所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市就業(yè)的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

第七十九條 因特殊困難不能按時(shí)繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，可以向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)緩繳，是否批準(zhǔn)由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定;經(jīng)批準(zhǔn)的緩繳期限最長(zhǎng)不得超過3個(gè)月。

參保人因自付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額較大，造成生活水平低于本市最低生活保障水平的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。

未經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)而停止繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位參照本辦法支付。

第八十條 個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織中的本市戶籍從業(yè)人員參照本辦法執(zhí)行。

第八十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)年度為7月1日至下年6月30日。

第八十二條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的具體辦法由本市政府另行制定。

第八十三條 本辦法自2003年7月1日起施行。[1]