巴中市人民政府通知

巴中市人民政府關(guān)于印發(fā)《巴中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知

巴府發(fā)[2009]26號

各縣(區(qū))人民政府，市級各部門，市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)商貿(mào)園、工業(yè)園管委會:

現(xiàn)將《巴中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》印發(fā)你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

特此通知

巴中市人民政府

二○○九年七月二十七日

巴中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章總則

第一條 為切實(shí)保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2007]20號)和《四川省人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的實(shí)施意見》(川府函[2007]187號)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則

(一)堅(jiān)持低水平起步,籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng);

(二)堅(jiān)持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主、門診醫(yī)療統(tǒng)籌為輔，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民參保當(dāng)期住院和門診大病基本醫(yī)療需求;

(三)堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，以居民家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助;

(四)堅(jiān)持參保自愿，實(shí)行屬地管理;

(五)堅(jiān)持以收定支、收支平衡，略有結(jié)余;

(六)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào),做好各類醫(yī)療保障制度之間的銜接。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金全市統(tǒng)一管理。

第四條 市勞動(dòng)保障行政主管部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作?？h(區(qū))勞動(dòng)保障行政主管部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理。縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章參保范圍和對象

第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)常住戶籍，未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且符合下列條件之一的城鎮(zhèn)居民，均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(一)城鎮(zhèn)學(xué)齡前兒童、全日制學(xué)校學(xué)生(包括大、中專院校、職業(yè)高中、技校學(xué)生)和18周歲以下非在校少年兒童(簡稱學(xué)生和兒童，下同);

(二)年滿18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第三章基金籌集及標(biāo)準(zhǔn)

第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成

(一)參保城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)政府補(bǔ)助資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)

(一)學(xué)生和兒童實(shí)行定額籌資，每人每年籌資110元。

(二)18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年按上年度全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入2%左右籌資。2009年度每人籌資270元。

(三)學(xué)生和兒童籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于建立住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金;18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民籌集的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金，其余部分用于建立住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金。

(四)城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入以市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

第八條 政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

(一)學(xué)生和兒童每人每年補(bǔ)助90元。屬于低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童，每人每年再補(bǔ)助20元。

(二)18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民每人每年補(bǔ)助90元。屬于18周歲以上低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人等困難居民每人每年再補(bǔ)助100元。

(三)無勞動(dòng)能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人(扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人)的"三無人員"給予全額補(bǔ)助，個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

(四)政府補(bǔ)助資金由中央、省、市、縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成。除中央、省財(cái)政補(bǔ)助外，應(yīng)由市本級和縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助的部分，按屬地原則，由各級財(cái)政自行負(fù)擔(dān)。

第九條 有條件的用人單位，可對職工供養(yǎng)直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)助，在單位福利費(fèi)中列支，并享受國家規(guī)定的稅收鼓勵(lì)政策。

第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集，除政府補(bǔ)助外，其余部分由個(gè)人或家庭繳納。初次參保繳費(fèi)后，應(yīng)在每年第四季度一次性繳納下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，可在次年1至6月補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但補(bǔ)繳時(shí)間不超過6月底，補(bǔ)繳后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過6個(gè)月未補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十一條 非從業(yè)城鎮(zhèn)居民和18周歲以下非在校少年兒童以家庭為單位，在校學(xué)生以學(xué)校為單位，由所在街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站(中心)組織參保。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的規(guī)定執(zhí)行。國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療費(fèi)用(含門診大病，下同)和門診醫(yī)療費(fèi)用兩部分。

參保城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單次結(jié)算。城鎮(zhèn)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為30000元。

18周歲以上非從業(yè)城鎮(zhèn)居民發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行當(dāng)次門診診斷治療結(jié)算,普通門診治療起付標(biāo)準(zhǔn)每次為200元，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為30%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為200元。

第十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn):三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元;二甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;一級及未達(dá)到等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元;轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

第十五條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為:住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在2200元以下的支付比例為65%;住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在2200元至4000元以下的支付比例為60%;住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在4000元至6000元以下的支付比例為55%;住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額在6000元及以上的支付比例為50%。

第十六條 參保人員因患惡性腫瘤放療、化療，慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療和器官移植術(shù)后抗免疫排斥藥物治療的四種門診大病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用參照二乙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)并按55%的支付比例納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。一個(gè)參保繳費(fèi)年度內(nèi)發(fā)生的門診大病醫(yī)療費(fèi)用只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

第十七條 鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)，實(shí)行繳費(fèi)年限與基金支付比例或最高支付限額掛鉤。

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間

(一)本辦法實(shí)施一年內(nèi)參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)之日起，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(二)本辦法實(shí)施滿一年以后參保繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

(三)參保后中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上續(xù)保的，自續(xù)保繳費(fèi)之日起滿6個(gè)月后，享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。連續(xù)繳費(fèi)年限從續(xù)保時(shí)重新開始計(jì)算。

(四)學(xué)生和兒童的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限不計(jì)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)繳費(fèi)年限。

第十九條 符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定的支付比例報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，可以通過城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及城市醫(yī)療救助解決。具體辦法另行制定。

第五章醫(yī)療服務(wù)管理

第二十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，并按照管理的有關(guān)規(guī)定簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第二十一條 參保居民因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，治療效果不明顯的，可申請轉(zhuǎn)院治療，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案(危重、搶救病人除外)。參保人員外出期間因病急救住院的和異地居住人員的就醫(yī)管理，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以弄虛作假等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕支付;已經(jīng)支付的，有權(quán)予以追回并按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的，由勞動(dòng)保障行政主管部門責(zé)令其限期改正，限期內(nèi)未改正的，取消定點(diǎn)資格，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十五條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督管理考核制度。勞動(dòng)保障行政主管部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核情況給予獎(jiǎng)懲。

第六章基金管理和監(jiān)督

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行"專戶儲存、專賬核算、收支兩條線"管理，嚴(yán)禁任何部門、單位和個(gè)人坐支、擠占、截留和挪用。各級勞動(dòng)保障行政主管部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，各級財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，各級審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)監(jiān)督。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因?yàn)E用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的，由勞動(dòng)保障行政主管部門追回流失的基金;構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。

第七章組織管理

第二十八條 市政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)席會議制度，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，重大問題向市政府報(bào)告并提出意見和建議。各縣(區(qū))也要建立相應(yīng)制度，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。

第二十九條 勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織協(xié)調(diào)工作;衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)的優(yōu)惠政策;民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員資格的確認(rèn)工作;教育部門負(fù)責(zé)組織和督促學(xué)校做好在校學(xué)生的參保、登記和費(fèi)用歸集工作;殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人資格的確認(rèn)工作;宣傳、發(fā)改、財(cái)政、監(jiān)察、審計(jì)、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第三十條 各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)使用全省統(tǒng)一開發(fā)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)軟件，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，完善費(fèi)用結(jié)算辦法，簡化手續(xù)。城鎮(zhèn)居民政策咨詢、參保繳費(fèi)、變更登記、就醫(yī)管理等盡可能依托街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站(中心)完成，方便城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)和及時(shí)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第三十一條 各級人民政府要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站(中心)建設(shè)。落實(shí)市、縣(區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道(社區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層就業(yè)和社會保障服務(wù)站(中心)所需編制、人員和工作經(jīng)費(fèi)。同級財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的擴(kuò)展，逐步增加工作經(jīng)費(fèi)的投入，對籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)所需的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，按當(dāng)年籌集城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的2%納入同級財(cái)政預(yù)算。

第八章附則

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、住院費(fèi)用最高支付限額、住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、住院費(fèi)用報(bào)銷比例的調(diào)整，由市勞動(dòng)和社會保障局會同市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市人民政府審定。

第三十三條 市勞動(dòng)和社會保障局、市財(cái)政局根據(jù)本暫行辦法制定實(shí)施細(xì)則。

第三十四條 本辦法由市勞動(dòng)和社會保障局組織實(shí)施并負(fù)責(zé)解釋。

第三十五條 本辦法自發(fā)文之日起施行。原印發(fā)的《巴中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》(巴府發(fā)[2009]8號)同時(shí)廢止。