一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想和工作目標(biāo)。

加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)要以鄧小平理論、"三個(gè)代表"重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)優(yōu)勢，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮"生力軍"作用。

到2020年，力爭實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占全省保費(fèi)收入的10%，投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高，努力使我省商業(yè)健康保險(xiǎn)成為運(yùn)行機(jī)制更完善、產(chǎn)品形態(tài)更豐富，經(jīng)營管理更規(guī)范、服務(wù)領(lǐng)域更廣泛的現(xiàn)代服務(wù)業(yè)。

(二)基本原則。

堅(jiān)持以人為本，豐富健康保障。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的根本出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，建設(shè)符合國情、結(jié)構(gòu)合理、運(yùn)行高效的多層次醫(yī)療保障體系。

堅(jiān)持政府引導(dǎo)，發(fā)揮市場作用。強(qiáng)化政府的制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責(zé)，通過財(cái)稅、產(chǎn)業(yè)等政策引導(dǎo)，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷增加健康保障供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

堅(jiān)持改革創(chuàng)新，突出專業(yè)服務(wù)。深化商業(yè)健康保險(xiǎn)體制機(jī)制改革，運(yùn)用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延長服務(wù)鏈條，推進(jìn)健康保險(xiǎn)同醫(yī)療服務(wù)、健康管理等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

二、主要任務(wù)

(一)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)多樣化。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合省情，大力發(fā)展各類醫(yī)療、疾病、失能收入損失和長期護(hù)理等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。推動(dòng)針對特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)、中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病等健康保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展，滿足社會(huì)多元化、多層次需求。積極推動(dòng)與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足老年人醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老等保障需求。鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療預(yù)約、遠(yuǎn)程就診、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，建立病前、病中、病后一體化服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)控制體系。

(二)提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。

采取政府引導(dǎo)、市場運(yùn)作、立法保障的發(fā)展模式，推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展。探索建立地方性強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。力爭在1-2年內(nèi)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋全省二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在有條件的縣(市、區(qū))開展醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。嘗試建立全省醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)示范性條款。支持和鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展各類醫(yī)療意外保險(xiǎn)，合理分散醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵(lì)通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平。

(三)完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制。

遵循收支平衡、保本微利的原則開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。到2015年底，在全省全面推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制。規(guī)范招投標(biāo)流程和保險(xiǎn)合同，完善政策性虧損補(bǔ)償機(jī)制和經(jīng)營盈余分配機(jī)制。與基本醫(yī)保和醫(yī)療救助相銜接，提供"一站式"服務(wù)。積極開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)，力爭到2015年底，在試點(diǎn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算;探索實(shí)行省外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。建立健全獨(dú)立核算、醫(yī)療費(fèi)用控制等管理制度。完善保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的考核辦法，推動(dòng)大病保險(xiǎn)規(guī)范運(yùn)行。

(四)穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。

鼓勵(lì)各級政府以購買服務(wù)等方式，委托具有資質(zhì)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展各類醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等經(jīng)辦服務(wù)，為公眾提供優(yōu)質(zhì)的健康公共服務(wù)產(chǎn)品。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極參與就醫(yī)結(jié)算、就醫(yī)調(diào)查等各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，提高運(yùn)行效率。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵(lì)和約束相結(jié)合的評價(jià)機(jī)制。

(五)完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。

鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍。研究大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差別報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者合理選擇診療機(jī)構(gòu)，推進(jìn)我省分級診療制度改革。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，進(jìn)一步加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督控制和評價(jià)，增強(qiáng)醫(yī)保基金使用的科學(xué)性和合理性。

(六)提升專業(yè)服務(wù)能力。

建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化水平。鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會(huì)同醫(yī)療、體檢機(jī)構(gòu)按照投保人年齡、性別、投保險(xiǎn)種、保障范圍特點(diǎn)等制定商業(yè)健康保險(xiǎn)體檢標(biāo)準(zhǔn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要做好就診信息和醫(yī)藥費(fèi)用審核、報(bào)銷、結(jié)算、支付等工作，利用機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢積極開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算等服務(wù)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評價(jià)體系建設(shè)，建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評價(jià)制度。建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠信記錄制度，依法推進(jìn)相關(guān)信息公開，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。

(七)提升信息化水平和數(shù)據(jù)分析能力。

提升基本醫(yī)保信息系統(tǒng)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的智能化水平。支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)客戶誠信記錄數(shù)據(jù)平臺，支持與個(gè)人征信記錄互聯(lián)互通。相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

(八)加強(qiáng)監(jiān)督管理。

加強(qiáng)多部門監(jiān)管合作，按照職責(zé)分工對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)對保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市場行為和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場有序發(fā)展。完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的市場準(zhǔn)入退出、招投標(biāo)、理賠服務(wù)等制度。對于泄露參保人員隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違規(guī)行為，要加大處罰力度。涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)查處。

三、政策保障

(一)引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。

完善保險(xiǎn)資金投資山西建設(shè)的引進(jìn)機(jī)制，支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合。遵循依法、穩(wěn)健、安全原則，探索運(yùn)用出資新建等方式新辦醫(yī)療、社區(qū)養(yǎng)老、健康管理、健康體檢等服務(wù)機(jī)構(gòu);鼓勵(lì)運(yùn)用股權(quán)投資、戰(zhàn)略合作等方式參與公立醫(yī)院改制。統(tǒng)籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，對具有社會(huì)公益性的商業(yè)健康保險(xiǎn)用地，給予政策扶持，加強(qiáng)用地保障。

(二)完善和落實(shí)健康保險(xiǎn)財(cái)政稅收等支持政策。

落實(shí)企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。按照國家有關(guān)要求，積極開展個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)，對試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品支出，允許在當(dāng)年(月)計(jì)算應(yīng)納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。

省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組建立定期會(huì)商機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決我省商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的重大問題。各級、各有關(guān)部門要把加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展和山西金融振興的總體部署，按照職責(zé)制定相關(guān)配套措施，明確分工，扎實(shí)推進(jìn)，確保我省商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展取得實(shí)效。

山西省人民政府辦公廳

2015年10月16日